临床药师参与临床用药的体会

高晓华

如今，临床用药存在重复用，大剂量用药，无指征用药，静脉滴注速度快等。以至提高了药物不良反应的发生路，造成了严重的不良后果，也给患者带来痛苦。通过对临床用左氧氟沙星注射液出现的不良反应。谈一谈临床药师与临床用药的体会。

1 严重病例的临床表现

各系统不良反应/事件表现如下:全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等，其中过敏性休克、过敏样反应分别占严重病例的27.8%。

12.7 %;中枢及外周神经损害主要表现为抽搐、颠痫大发作、意识模糊、精神异常、谵忘等;皮肤及附件损害主要表现为皮疹、多形性红斑型药疹等;呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肿、呼吸抑制等;其他损害主要表现为肝异常(占严重病例的4.4%)、肾功能异常、血尿、紫绀白细胞减3血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等。

典型病例1:患者男，61岁。因前列腺炎给予静脉滴注左氧氟沙星注射液0.2 g、5%葡萄糖注射液250 ml，约30 min左右患者出现精神异常、兴奋、坐立不安、两手向空中抓挠、立即停药，改用头孢曲松钠，1.5 d后恢复正常。

典型病例2:患者男，76岁，因肺部感染给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星緑化钠注射液200 ml，1次/d，第4天。患者出现左上腹疼痛，伴恶心纳差，乏力，尿黄，检查发现肝功能异常，停用该药，改用其他抗生素，并用保肝降酶药，1周后，肝功能恢复正常。

2 过敏反应情况

左氧氟沙星注射液病例报告中，过敏反应问题较为突出，临床主要表现为:过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难、多形性红斑型药疹、喉水肿等。

典型病例:患者，女，25岁，因肺部感染给予静脉滴注左氧氟沙星绿化钠注射液100 ml，25滴/min，10 min后患者自述胃部不适，四肢麻木感，恶心呕吐，面部苍白，冷汗。立即停止输液，给予吸氧平卧位，测量血压60/30 mm Hg，脉搏48次/min，呼吸24次/min。给予非那根25 mg肌内注射，地塞米松10 mg静脉注射，5%葡萄糖250 ml快速滴注治疗，40 min后患者好转。

3 不合理用药现象分析

国家中心数据库中左氧氟沙星注射液严重病例报告分析显示，该产品存在临床不合理用药问题已经成为引起严重不良事件的主要因素。不合理用药主要表现为:

1:药物相互作用。左氧氟沙星注射液说明书提示，左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用，如确同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。而国家中心数据库中存在多例与氨茶碱合用的病例报告，但并在监测血药浓度调整剂量。

典型病例:患者，女，42岁，因咳嗽、咳痰10 d，伴头痛、咽痛、发热，在内科门诊治疗，给予0.9%氯化钠注射液、注射用头孢曲松钠2 g。地塞米松磷酸钠注射液5 mg，氨茶碱注射液0.125 g、0.2%左氧氟沙星录化钠注射液200 ml，静脉滴注后患者出现乏力，静默、四肢抽搐，呈强直后阵挛，伴胸闷、呼吸困难、气促，无意识障碍，呕吐，无二便失禁，唇周发绀、既到抢救中心治疗，查血常规、肾功能、心肌酶、离子等未见异常，体温36.7℃，脉搏125 次/min，呼吸 20 次/min，158/68 mm Hg，予吸氧并静脉滴注0.9%氯化钠注射液500 ml，维生素c注射液3 g，静推地西泮注射液10 mg;肌注盐酸苯海拉明注射液20 mg。后胸闷缓解，四肢仍强直，遂转入内科住院部接受进一步治疗。经治疗，患者痊愈。

2:儿童用药问题。左氧氟沙星注射液说明书中明确提出18岁以下患者禁用，《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌类药物注意事项中提示18岁以下未成年患者必免使用本类药物。但在国家中心数据库中不乏18岁以下患者应用左氧氟沙星注射液且引起严重不良事件的病例报告。

典型病例:患儿，男，12岁，因腹痛就诊，入院诊断为胃肠炎，给予静脉滴注用乳酸左氧氟沙星注射液100 ml，用药约2 min，患儿即出现喷嚏、声音嘶哑、呼吸困难等征状。立即停用该药，肌注氟米松5 mg，给予吸氧，肌注扑尔敏4 mg，雾化吸入肾上腺素等急救措施，并转入急郑科继续观察治疗，30 min症状逐渐缓解。3:多种抗菌药物联合用，《抗菌药物临床应用指导原则》指出抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。在国家中心数拒库明确标注联合用药的病例中，有15%以上病例联合应用头孢曲松钠、阿奇霉素、青霉素等抗菌药物。

典型病例:患者，女，72岁，因支气管炎给于静脉滴左氧氟沙星0.2 g，后滴青霉素800万u，再滴左氧氟沙星0.2 g。第二瓶左氧氟沙星滴完，出现全身皮肤瘙痒伴有斑片状皮疹，随即出现胸闷全身发抖，测血压60/40 mm Hg，心录60次/min，心音弱。对征治疗，患者痊愈。

4 相关建议

4.1 建议临床医生使用左氧氟沙星注射液时，应严格按着，《抗菌药物临床应用指导原则》和药物说明书用药。避免配伍禁忌;确保联合使用其他抗菌药物时应合理选择。对喹诺酮类药物过敏者、癜痫患者;任辰及哺乳期患妇女;18岁以下患者禁用。肾功能不全者、老年患者、神经系统病患者应甚用或在严格监护下使用。用药过程中医护人员应仔细观查患者的征状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确疹断，及时给予对症治疗。

4.2 建议药品生产 经营企业和医疗机构各方面加强临床合理使用抗菌药物的教育与宣传，充分告知医生和患者可能存在的风险，避免严重不良反应发生。

5 体会

通过这一典型临床实例会疹，使笔者体会到:①临床药师应从繁重的调配工作中解脱出来，主动下临床接触患者，查阅病例，经常与医师、护师、患者进行交流，沟通，围绕治疗，药物监测，给药方案的制定，药物相互作用的咨询等，大力开展临床用药指导工作;②医师、护师在药品使用过程中应严格按照说明书及有关规定执行，切忌不能为工作之便，将不正确操作方法带到工作中。