老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿71例临床疗效分析

韩怀彬

本院于2006年2月至2008年8月，收治颅脑外伤病例中，发现迟发性颅内血肿71例。为提高对老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿的认识，笔者通过对病例的临床资料和影像学资料分析，以提高老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿的早期诊断率、治愈率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2007年2月至2009年6月71例老年颅脑损伤所致迟发性颅内血肿患者。男46例，女25例。60～80岁，平均63岁。致伤原因:车祸伤49例，打击伤9例，坠落伤7例，跨伤6例;着力部位:枕部39例，顶枕部13例，颞顶部14例，额部5例;受伤方式:加速损伤10例，减速损伤45例，复合损伤16例。

1.2 临床症状和体征 受伤后有原发昏迷者59例，其中伤后昏迷数分钟至半小时者14例，0.5～12 h者23例，无中间清醒者13例，无原发昏迷者9例。入院时GCS计分:≥3分23例，8～12分31例，4～7分17例。52例在保守治疗过程中发生颅脑损伤致迟发性颅内血肿，10例发生于外伤开颅术后，9例发生于开颅术中。确诊颅脑损伤致迟发性颅内血肿时有17例已发展成脑疝，其中l1例出现一侧瞳孔散大，3例出现双侧瞳孔散在。

1.3 CT检查及术中探查 首次CT检查距外伤3 h以内34例，＞3～6 h 19例，＞6～24 h 15例，＞24～48 h 3例。复查CT发现颅脑损伤致迟发性颅内血肿距受伤时间6 h以内者16例，＞ 6～12 h 14例，12～24 h 13例，24～72 h 8例，72 h以上6例。8例开颅术中出现急性脑膨出，手术探查证实有颅脑损伤致迟发性颅内血肿存在。血肿出现部位:额叶28例，颞叶21例，顶叶12例，枕叶6例，颅后窝4例。硬膜外血肿2O例，硬膜下血肿18例，脑内血肿33例。

2 结果

本组确诊迟发性颅内血肿后即刻行开颅血肿清除术41例，血肿清除加去骨瓣减压术15例，血肿量25～49 ml 32例，50～100 ml22例，＞100 ml 24例。非手术治疗15例，2例确诊时已处于脑疝晚期，最终死亡。2例一般情况极差，且有肺心病和糖尿病，无法手术，治疗中死亡;2例拒绝再次手术，自动出院。另6例神志清楚，一般情况好，保守治疗后病情逐渐好转，1个月血肿基本吸收痊愈出院。本组出院时行GCS评定疗效，出院时行GCS评定疗效，其中Ⅰ级(死亡)9例，Ⅱ级(植物生存)1例，III级(重残)5例，Ⅳ级(中级)7例，V级(良好)49例。病死率为12.6%，良好率为69.1%。

3 讨论

颅脑损伤致迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次检查(CT或MRI)未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查出现血肿或清除外伤颅内血肿后复查在不同部位又发现颅内血肿者。迟发性颅内血肿的发生机制尚不十分明确，多认为是［1］:脑挫裂伤后，脑水肿压迫局部脑血管，使其痉挛、缺血、低氧，血管壁继发受损破裂出血，形成外伤性迟发性颅内血肿;颅骨骨折时由于颅内压升高，压力填塞效应，首次CT未发现血肿，颅内压下降时，原已破损的脑膜血管、静脉窦、蛛网膜颗粒和板障出血引起外伤性迟发性颅内血肿;凝血因子缺乏或异常而导致全身凝血功能障碍，伤后易加重或继发出血，形成血肿。

老年人由于年龄的关系，颅脑损伤发生率偏低，其伤后病理生理及救治有其特点，伤死率较高。CT问世后，对外伤性迟发颅内血肿有了明确的概念，即颅脑损伤后初次检查未发现明确颅内血肿，经过一段时间后，再次复查CT时始发现颅内血肿或与初次CT提示有血肿，但清除血肿一段时间后颅内不同部位又发生血肿。

老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿的临床表现，除原发脑损伤外有其一定的特殊性，老年人往往伴有不同程度的脑萎缩，对血肿占位有较大的代偿空间，因此出现明显临床症状时，往往提示血肿量较大，对小的迟发血肿有时缺少临床症状。较典型的临床症状，仍为头痛，进行性意识障碍加深和新的神经系统阳性体征以及生命体征变化，但不能忽视部分临床症状无变化的患者，及时定期复查头颅CT是非常必要的。因此对老年外伤性颅脑损伤更要高度警惕迟发性颅内血肿的发生。

降低老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿致残率关键在于早期诊断与治疗。头颅CT动态扫描是目前确认颅脑损伤致迟发性颅内血肿的首选方法，对于颅脑损伤患者在治疗过程中出现意识障碍进行性加重或一度好转后恶化，出现新的神经系统缺失表现;成功清除原有颅内血肿后，患者恢复不良或又出现脑受压表现应及时复查CT。开颅术中出现急性脑膨出，在排除急性脑肿胀情况下，应及时手术探查。对于首次CT检查有颅骨骨折、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血患者，即使临床上无上述变化，应常规24、48、72 h监测，以免误诊、漏诊。

老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿患者预后的影响因素很多，除与患者年龄、原发脑损伤的伤情轻重、血肿量有关外，更取决于早期诊断、治疗措施是否得当。文献报道老年颅脑损伤致迟发性颅内血肿预后较差，病死率达19.4～25.4%［2］。本组病死率为12.6% ，低于文献报道，这可能是由于笔者对DTICH临床特征的正确认识和早期CT监测，使DTICH得到早期诊断和有效治疗。

［1］Becker DP，Gade GF，Young HF.Intracranlal heamatoma.In:Youmalls JR.Neurological Surgery.Philadephia:Saunders，1990，2079.

［2］Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed traumatic intracerehral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage.No Shikei Geka，2001，29(2):131-137.