胸腹联合伤15例诊治体会

吴驹

胸腹联合伤是指胸部及腹部的严重多发伤，病情发展迅速，往往必需急救及急诊手术治疗，才能挽救患者生命。我院近年来收治胸腹联合伤 15例，开腹开胸处理9例，占60.00%;开腹手术加胸腔闭式引流6例，占40.00%。现就其临床诊治情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男性11例，女性4例;年龄7～54岁，平均31.3岁。

1.2 致伤原因及伤情 开放性损伤8例，均为刀剌伤;闭合性损伤7例，其中车祸5例，坠落伤2例。来诊时间20 min～6 h。出现休克11例(73.33%)，呼吸困难9例(60.00%)。15例中多发性肋骨骨折5例，血气胸12例，其中迟发性血气胸2例，血胸6例。心脏损伤1例，膈肌破裂5例，其中合并创伤性膈疝1例，肺挫裂伤11例。腹腔脏器损伤例次分别为肝6例，脾8例，胃4例，小肠2例，胰腺2例，肾2例，腹膜后血肿5例。合并骨盆骨折2例，胸椎压缩性骨折2例。

1.3 治疗方法 本组开胸手术11例，其中肺叶或肺段切除3例次，肺修补6例次，膈肌修补2例次，胸壁血管结扎止血3例次，膈肌修补1例次，胸腔闭式引流加开腹手术5例。15例均行剖腹手术，肝修补5例次，脾切除3例次，脾修补5例次，胃修补4例次，小肠修补2例次，胰修补2例次，膈修补2例次。

1.4 并发症 腔胸2例，膈部感染3例，胰瘘1例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)1例。

2 结果

本组死亡1例，病死率6.67%，死于多脏器损伤血性休克。其余患者均治愈。

3 讨论

3.1 急诊抢救和及时手术是救治成功的关键 有效的急诊抢救、尽快解除威协生命的伤情，是抢救成功的第一步。首先要保持呼吸道通畅，解除胸内压迫，维持呼吸功能;充分吸氧;迅速建立静脉通道，快速输液输血阻止休克的发展，为进一步治疗创造有利条件。胸腹联合伤病情发展迅速，手术治疗往往是必要的措施，应边抗休克边手术，不能等血压回升后再手术，因为只有把胸腹腔出血止住后才能使血压回升。本组15例中11例出现休克，入院后即予积极抗休克治疗，并迅速做好术前准备，1～2 h内得到手术治疗，14例转危为安，1例死于失血性休克。

3.2 迅速、准确的诊断是救治成功的前提 对胸腹联合伤的诊断，一般根据胸、腹部严重创伤史，损伤的症状和体征，采取简单而常用的检查方法即可确诊。开放性胸腹联合伤，伤口多位于胸部或上腹部，以长锐器伤多见，了解致伤物种类、长短，受伤部位及方向，有无多处伤等很重要，对上腹部脏器伤经处理后仍出现难以解释的休克或呼吸困难者，应高度警惕胸腹联合伤存在。本组有2例先开腹手术后发现膈肌损伤肺出血。对于闭合性损伤者，诊断性胸腔穿剌简便、可靠。胸片可明确肋骨骨折的情况、胸腔积液、积气的多少及肺压缩的程度，并可确定膈下有无游离气体，帮助判断有无腹腔空腔脏器破裂，本组有2例胃破裂由此得到诊断。如膈肌上抬并胸腔内出现胃泡影，则考虑创伤性膈疝。下胸壁的肋骨骨折，尤其是有错位的，要警惕有肝脾破裂的存在。本组闭合性损伤中6例肝或脾破裂，有2例合并下胸壁的肋骨骨折。有多根肋骨骨折而无血气胸者，要警惕迟发性血气胸的发生。本组有2例多根肋骨骨折并发迟发性血气胸。腹部损伤的诊断，先确定有无腹腔脏器损伤，判断是空腔脏器还是实质性脏器损伤。对于开放性腹部损伤，根据伤口部位及伤道情况，即可作出判断。而闭合性损伤者一般通过有无腹膜刺激征、移动性浊音、肝浊音并缩小及膈下游离气体、肠鸣音的情况即可判断。反复、多点的腹腔穿剌对及时正确诊断至关重要。但术前判断脏器损伤的种类和程度，则存在困难，因此手术探查要仔细、全面，不要满足个别脏器破裂的发现而草率关腹，尤其对膈肌、间位或后位脏器应加以注意。本组有3例膈肌损伤由剖腹探查发现。有1例左侧腰背部刀剌伤致脾破裂患者，剖腹手术时未发现膈肌破裂，术后第2日发现血气胸，再行胸腔闭式引流治愈。

3.3 手术指征和次序 严重胸腹联合伤均需手术，手术次序先剖腹抑或先剖胸、手术时机的掌握，是需要果断决定的问题。开放性胸腹联合伤一旦确立，不论是实质性器官或空腔性器官，均应及早手术治。首先确定威协生命的器官伤，优先处理大血管。手术一般原则是先开腹后开胸。对有严重腹部损伤又有血气胸者，可先行简单的胸腔闭式引流，以改善呼吸功能并观察有无进行性血胸，即行剖腹探查手术，并准备好随时剖胸手术。对有严重血胸而腹腔出血少、速度慢，可先剖胸再剖腹。对开胸探查应取积极态度，伤后3 h之内根据胸片、出血量在1000 ml以上，患者有休克，则可能有进行性血胸，胸腔闭式引流每小时引流量在150 ml以上，一般连续观察3 h，则可进一步明确进行性血胸之诊断。如闭式引流量每小时150 ml以下，且有减少趋势，则可继续观察。本组剖胸加剖腹手术9例，其中3例先剖胸后再行剖腹手术，5例先剖腹后再剖胸手术，1例胸腹连续开放伤则胸腹部同时手术;剖腹手术加胸腔闭式引流6例。结果治愈14例，治愈率93.33%。