外伤后脑桥中央髓鞘溶解症 3例并文献复习

林志忠 田进军 张和平

脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)是一种继发性脱髓鞘病,临床以四肢瘫痪、假性球麻痹和特殊的意识状态为特征,即“闭锁综合征”。现将经临床和磁共振(MRI)诊断的 3例外伤后CPM患者报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 3例CPM患者均符合以下诊断依据:①颅脑损伤病史,特别是脑挫裂伤,颅底骨折,蛛网膜下腔出血;②有双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损,意识障碍,构音障碍,伸舌不能、吞咽困难;③头颅 MRI表现脑桥基底部特征性的蝙蝠翅膀样病灶,显示对称分布的长T1、T2信号,无占位效应。3例中男 2例,女 1例,平均年龄 25岁。两例男性患者均为酒后外伤,3例患者均有构音不清、吞咽困难;四肢肌力为 0～2级,肌张力低 2例,肌张力高 1例;四肢腱反射(+)2例,双侧巴氏征(+)3例,双侧周围性面瘫 2例,双侧外展神经麻痹 2例,癫痫样发作 1例,昏迷 2例,2例在意识障碍前表现明显精神行为异常。给予缓慢纠正电解质紊乱,甘露醇、肾上腺皮质激素防治脑水肿,营养神经,治疗原发病及对症治疗。

1.2 实验室检查 3例患者均于 2周内行头颅 MRI检查,均有脑桥基底部长 T1、T2信号,双侧对称,无占位效应。其中 2例合并基底节、尾状核、豆状核,另 1例合并丘脑对称长 T1、T2信号。血钠水平:治疗前血钠正常 1例,低钠血症(105～107mmol/L)2例,治疗后血钠为 136～142mmol/L。 2例脑脊液检查正常,3例行头颅 CT检查未见脑桥基底部异常。

1.3 结果 2例吞咽困难,长期鼻饲,1例经过 2年治疗后能吞咽进食;2例能行走,1例四肢痉挛,2例不能发音言语。

2 讨论

桥脑中央髓鞘溶解症(central pontinemyelinolysis,CPM)由Adams等[1]于 1959年首次报道,其病理特点为病变部位髓鞘脱失,病灶占据脑桥基底的中心部分,受累区域内的髓鞘均被破坏,包括皮质脊髓束、皮质延髓束和皮质脑桥束。除桥脑以外如脑室旁白质、小脑、内囊、丘脑、纹状体和脊髓等也可出现相同的对称性病理改变,并将其称之为脑桥外髓鞘溶解症(extrapontinemyelinolysis,EPM)。

CPM的病因和发病机制目前尚不十分清楚,可能的病因有营养不良、慢性酒精中毒、电解质紊乱、低钠血症纠正过快等,也可能与恶性肿瘤,肝、肾疾病,肾上腺皮质激素缺乏,严重创伤、精神分裂症、卟啉病等有关[2],电解质及血糖浓度的改变是CPM的重要诱因,包括低钠血症纠正过快、高钠血症、低钾、高血糖等。渗透压的骤变可能是导致 CPM的重要因素,特别是血清钠快速纠正到正常水平时。Karp等报道的所有患者都有明显的低钠血症,血钠低于 130mmol/L。此已被Laureno[3]实验证实快速、积极地纠正低钠血症促进CPM的发生。也有研究认为 CPM发病的重要因素是血浆渗透压过高而不是低钠血症的快速纠正。本病3例均为严重颅脑损伤后,2例出现在严重低钠血症纠正后,2例发病前出现严重精神障碍。发病原因可能为脑外伤后基底脑桥胶质细胞损伤和脱髓鞘,机制为外伤后颅内压增高,引起中线移位,从而产生脑桥局限性水肿,使基底部胶质纤维形成和髓鞘溶解,有时由于该区的铁质缺乏甚至可发生出血。CPM继发于颅高压的学说正在引起越来越多的学者关注,虽然不能解释在慢性酒精中毒时发生 CPM的机制,但可以解释在血脑屏障局限性损伤的情况下局部水肿而发生脱髓鞘。神经科临床上经常遇到颅内压增高的患者,必须警惕 CPM的发生[4]。本组有 2例CPM患者低血钠,但无明显纠正过快补钠所致。本组中 2例酒后车祸外伤,发生 CPM,可能与酒精损害、维生素 B1缺乏,肝脏蛋白质代谢障碍,产生酚化合物充当CPM致病物质引起胶质细胞营养不良,其次是酚化合物直接损害引起免疫过程,诱发局部抗原抗体反应,结果产生脑桥炎症即脱髓鞘病变[5]。

CPM最显著的病理特点是病灶在桥脑基底,对称性分布以及它的脱髓鞘特征[4]。McCormick和 Danneel在 69例患者基础上总结出 11种症状:①腱反射改变;②病理征;③四肢弛缓性瘫痪;④眼外肌麻痹;⑤瞳孔舒缩功能受损;⑥惊厥;⑦震颤;⑧构音障碍;⑨吞咽困难;⑩括约肌失禁;○11缄默。

MRI是目前诊断 CPM最重要的检查手段,显示病变清晰、定位准确。除能发现典型的桥脑中央髓鞘脱髓鞘外,还可发现如丘脑、纹状体、皮质下白质、小脑等处的病灶;MRI病灶检出率明显优于 CT,常有CT正常而 MRI显示了病灶。影像上,病灶显示前有一段潜伏期,可以妨碍早期诊断。常有报道在神经症状出现时 CT、MRI均正常,而在以后的 CT、MRI显示出明显病灶。Kumar等报道普通MRI扫描在CPM诊断有延迟效应,影像在疾病最初的 1周常是正常的,MRI常落后临床症状 1～2周。对怀疑 CPM但 MRI正常患者 1～2周后应复查 MRI。

目前对于 CPM仍缺乏特异性治疗,主要是病因方面预防。CPM经常发生在快速纠正低钠血症后,所以纠正低钠血症在预防CPM的发生中起着重要作用。缓慢地使血钠水平升高可预防 CPM的发生,纠正慢性低钠血症不可过快或过慢,一般应在 10～15mmol/24 h较安全,如果 ＞15mmol/24 h,则导致 CPM的危险性增加;如补钠速度 ＜10mmol/24 h,且合并低钾,酒精中毒,肝、肾疾病可使 CPM的危险性升高。同时,要对肝肾等原发慢性疾病进行积极的治疗。激素在 CPM治疗中的效果尚不确切,有可能有益。预后与急性期神经功能缺损程度、影像学结果等无关。结果相差很大,可以完全恢复也可无一点改善[6]。药物治疗的目的是降低肌张力及改善不自主运动等,药物主要为利奥来素、美多巴、安坦等。综合康复治疗[7]主要行 OT、PT、ST、平衡功能训练等,取得良好疗效。康复治疗对功能障碍的作用在理论和影像学上也逐步被证实。在康复训练过程中,通过功能性磁共振可以观察到大脑可塑性的连续变化,说明运动对大脑的功能重组及代偿起重要作用。CPM虽然无有效地治疗方法,如果能积极有效地控制并发症,如肺炎、败血症等,仍可增加患者的存活率。

[1] Wright DG,Laureno R,VictorM.Pontine and extra pontinemyelinolysis.Brain,1979,102(2):3612385.

[2] Finster J,Engelmayer E,Tmka E,et al.Immunoglobulins are effective in potinemyelinolysis.Clin Neuropharmacol,2000,23(2):110-113.

[3] Laureno R.Central pontine myelinolysis following rap id correction of hyponatremia.Ann Neurol,1983,13(3):232-242.

[4] 王新德.神经病学.人民军医出版社,2003,16(3):166-171.

[5] 程立.脑桥中央髓鞘溶解症 6例临床分析.中国实用内科杂志,2003,23(7):434.

[6] 蒋黎,吴军,谭利明.亚临床中央髓鞘溶解症 1例.疑难病杂志,2003,2(2):111.

[7] 南登昆.康复医学.北京:人民卫生出版社,2004,25.