功能性消化不良的诊疗策略

杨天华

功能性消化不良是临床常见的一种症候群,罗马Ⅲ对功能性消化不良提出了诊断标准,即指过去 6个月内至少 3个月有中上腹部不适如早饱感、腹胀,或上腹痛、烧灼感,并缺乏引起这些的症状的客观证据,即无器质性、代谢、或结构异常,或难以解释这些症状的疾病证据时,应考虑功能性消化不良。又可分为以下几种类型:功能性消化不良(餐后不适综合征;上腹疼痛综合征);嗳气症;恶心呕吐;周期性呕吐综合征;反刍综合征。

1 功能性消化不良的诊断

1.1 了解和分析病情

1.1.1 除外器质性消化不良。诊断功能性消化不良时,首先需除外引起上腹不适或疼痛的器质性疾病,尤其是有警报征象的患者,需作进一步检查,包括生化、内镜或影像学检查。

1.1.2 需注意患者的生活质量与心理状况,包括睡眠是否障碍。功能性消化不良尤其是中、重度患者常明显影响生活质量,患者常有焦虑抑郁状态,并注意患者对疾病的认知。

1.1.3 应注意功能性消化不良是否存在重叠症。例如与肠易激综合征的重叠与返流病或慢性便秘的重叠,有时可以有2种以上的重叠。重叠症的表现常使诊断变得复杂,需分析重叠症的主次及其可能的关系。

1.1.4 共病常使功能性消化不良得不到及时的认识和治疗,需予以分析,例如功能性消化不良的患者可以有慢性浅表性胃炎,以及Hp感染,有可能将长期将目标定在治疗胃炎和Hp的根除(可能多次根除,仍不成功),提出的问题是慢性浅表性胃炎或 Hp感染是否引起诸多的消化不良、重叠症及心理障碍等表现。

1.1.5 需鉴别功能性胃肠病和动力障碍疾病,例如功能性胃十二指肠病中的嗳气症、恶心和呕吐症。如以频繁嗳气为突出的嗳气症,呕吐为主要表现、缺乏器质性疾病的呕吐症等。还要与特发性胃轻瘫、假性肠梗阻进行鉴别。

1.1.6 根据功能性消化不良的主要症状分成两个亚型,即餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。在餐后不适综合征中,表现为餐后上腹胀或早饱症状,前者不影响食欲,进餐量不减少,而后者进食少许就有饱足感,因而食欲降低,不愿再进食,两者提示了不同的胃病理生理基础,后者可能影响胃容纳功能,同时可能存在内脏高敏。

1.1.7 了解病情的变化、有关检查和治疗以及对治疗的反应。患者来诊时往往已经接受多种检查和多种药物。因此,需要分析对治疗反应不佳的原因是源于胃肠道或是源于胃肠神经调控系统,是局部或是中枢神经系统。对治疗的反应可帮助了解其可能的病理生理基础或回答为何没有改善症状。通过以上分析,可以初步判断功能性消化不良的类型,是否有重叠和共病,以及是否严重影响生活质量和睡眠,有无引起营养不良和消瘦等。

1.2 设立必要的诊断检查 功能性消化不良患者的进一步检查主要是适合于中、重度的患者,尤其是经过反复的有关是否有去器质性疾病的检查和治疗疗效不佳的患者。进一步检查主要包括对胃动力和感知功能的检查。常用的检查如胃排空检查(呼气试验),胃电图检查,胃磁图检查,胃容纳功能及感知功能检查。对有重叠症患者,必要时需包括食管、肠道,或肛门直肠的检查。心理评估主要是基于患者焦虑抑郁的核心症状,但心理测试包括焦虑抑郁自评及他评有助于量化,可评价治疗后的变化。注意各检查的适应证,应合理分析和评价结果。

2 功能性消化不良治疗

2.1 消化不良治疗指南 消化不良的诊治指南力求对这样一个常见的病症尽量达到治疗规范化。2005年美国的消化不良指南强调患者有无 Hp感染,以此决定是根除Hp,或予以PPI治疗。而对PPI治疗无效的病例建议再作评估,提出内镜检查时进一步检测Hp,并作细菌敏感检查,以指导治疗。2007年中华消化分会动力学组对消化不良的诊治指南进行了修订。在指南中,提出对消化不良的处理需取决于患者的病情,对那些有警报征象、有精神心理障碍状态的患者可先安排检查,再根据检查结果是功能性或器质性消化不良,作相应处理;如患者没有以上情况,可以根据消化不良症状与进食的关系判断其可能的病例生理基础,采取经验治疗。例如餐后出现上腹饱胀,提示胃消化动力受损,从而予以促动力药物。如空腹时就有症状,餐后症状减轻,则提示症状可能与酸相关,那么可予以抑酸治疗。如果患者空腹有症状,但餐后出现上腹胀的症状,提示可能和酸相关,又和动力相关,则抑酸剂可联合促动力剂治疗。

2.2 规范性治疗 由于 FD的病因和发病机制尚未完全清楚,规范化治疗中最为重要的是应符合患者的肠胃生理、有助于恢复病理生理,缓解症状。例如对餐后不适综合征(PDS)和上腹疼痛综合征(EPS)选择不同的方法治疗。前者是指餐后胃对食物的消化障碍,因而注意进食的质和量,避免高脂饮食,使其更符合患者胃的生理功能状态。在此基础上考虑用药。如果餐前上腹痛,那么很可能是空腹胃黏膜受刺激,例如胃酸或返流胆汁。治疗上需考虑如果减少刺激,进餐本身就可能起到缓减症状的作用,或需要抑酸或对抗胆汁的药物达到减轻对胃黏膜的刺激,可应用PPI和熊去氧胆酸。

2.3 消化不良规范化治疗的策略 功能性消化不良的规范化治疗策略包括按照指南的治疗原则,必要时的联合治疗,注重综合性治疗,坚持个体化治疗,不可忽视抗焦虑抑郁治疗和遵照循证医学指导治疗。

2.3.1 按照消化不良治疗指南用药 我国的消化不良治疗指南提出检查后进行治疗和根据症状与进餐的关系先接受经验治疗这两个步骤,在多数情况下可行,比较容易掌握和操作,对临床具有指导作用。检查后确诊是功能性消化不良后,也可以根据症状与进食的关系接受经验治疗,如对经验治疗疗效不佳,进一步评估患者的胃动力、感知功能以及心理测试均有助于指导治疗。

2.3.2 联合治疗的必要性 功能性消化不良的发病常与多因素有关,临床表现可既有上腹饱胀、又有上腹痛症状,同时存在两个亚型,促动力剂可联合 H2受体抑制剂或质子泵抑制剂(PPI),从不同的环节针对病理生理或发病因素进行治疗。

2.3.3 综合治疗的重要性 除药物治疗外,应注意调整饮食、情绪和生活方式,重视非药物治疗功能性消化不良的意义。避免刺激性食物、过饱和过快的饮食方式,还有心理因素和不规律生活方式对胃肠生理均会造成不良影响。实际上,功能性消化不良的综合治疗涉及调整肠-脑和脑-肠互动的环节。此外,综合治疗的积极意义还在于鼓励患者主动参与治疗,而不是仅仅被动地接受药物治疗。

2.3.4 坚持个别化治疗 功能性消化不良患者的表现、病因、病理生理机制不尽相同,每一位患者的基本情况和伴随情况也不一样,因而应强调个体化治疗,如幽门螺杆菌(HP)检测阳性可选择根除HP治疗,包括药物选择、联合用药选择、剂量、疗程等。为每一位患者制定最为适合的、最佳的、且可行的治疗方案。

2.3.5 抗焦虑抑郁药物治疗 如患者的焦虑抑郁状态比较严重,除认知和行为治疗,调整患者的精神心理状态外,常需应用小剂量的抗焦虑抑郁药物进行治疗,必要时加大剂量。还需要及时得到精神学科专家的帮助和指导或及时转诊。

2.3.6 循证医学指导治疗 对症状与进食关系的经验治疗有助于指导用药,并需进一步得到循证医学的支持;罗马Ⅲ对功能性消化不良亚型的病理生理研究,将进一步提供依据和指导用药;对功能性消化不良药物治疗和疗程,包括抗焦虑抑郁治疗的建议,需要更多的设计良好的临床研究支持。此外对功能性消化不良伴 Hp感染的患者,有主张积极根除治疗,也有主张不首先根除。功能性消化不良发病与Hp感染的关系,需进一步的远期研究和随访。

2.4 规范性治疗的重要性 规范性治疗可有效地减轻患者的痛苦,避免不合理的过度治疗,减少药物的不良反应,提高生活质量;减轻家庭和社会负担;可更合理应用社会医疗资源;也调动了患者和家庭的积极因素。

[1] Drossman D,等.功能性胃肠病:罗马Ⅲ.见:柯美云,方秀才主译 .功能性胃肠病:罗马Ⅲ.科学出版社,2008.

[2] 中华医学会消化病学分会.胃肠动力学组:中国消化不良的诊治指南.中华消化杂志,2007,12:832-834.

[3] 柯美云,赵威.应重视功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准的应用.中华医学杂志,2009,89(14):937-938.

[4] 任建林,焦兴元.现代消化病诊疗学.人民军医出版社,2007,11:120-125.