腹膜后腹腔镜肾癌根治术临床总结

靳建强

自腹腔镜行肾切除术报道,到球囊扩张成功分离后腹膜腔,使后腹腔镜肾切除术成为可能,在这十几年里腹腔镜技术得到了快速发展并广泛应用于临床。2005年 1月至 2007年1月我院为 86例患者施行后腹腔镜肾癌根治性切除术,效果良好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组 86例;男 50例,女 36例;年龄 25～83岁,平均 56岁。全组患者腹部均未触及肿物。B超示肿物直径2.0～8.0 cm,平均 5.0 cm;左侧 46例,右侧 40例。肿瘤位于肾上极者 45例,肾中部者 18例,肾下极者 23例。86例均行CT检查,50例行 MRI检查,两者报告肿物大小与 B超相符,86例B超、CT或 MRI检查均未发现肾门淋巴结转移、远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓。IVU或肾图示健侧肾功能均正常;术后常规应用干扰素治疗。术前临床分期:T1N0M08例,T2N0M076例,T3aN0M02例。

1.2 方法 后腹腔镜下肾癌根治术:①腹腔镜 Trocar入路。气管内插管全身麻醉,取健侧卧位,于腋后线肋缘下(A点)切开皮肤约 2 cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜,手指探入分离腹膜后间隙,经该切口放入自制气囊,充气 600～1000 ml扩张腹膜后间隙,维持 3～5min,建立后腹腔。用手从该点伸入后腹腔,在手指的引导下再分别于腋中线髂棘上 2 cm(B点)、腋前线肋缘下(C点)穿刺,置入套管。在 A点置入 10 mm套管,经B点放入腹腔镜,C点放 5mm Trocar,缝合缩紧切口以防漏气。手术开始前经Trocar进气孔充入CO2气体使压力保持在 13～15mm Hg以充分扩张后腹腔工作间隙。其余两套管置入相应的腔内操作器械。在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离,进入腰肌前间隙,用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方,向内游离时右侧手术先找到腔静脉/左侧先找到生殖腺静脉或输尿管,作为解剖标志向上分离找到肾蒂,用超声刀切开肾动脉鞘膜,结合吸引器,直角钳钝性分离,可显露 2～3 cm肾动脉,近端用大号结扎锁锁夹 2枚、远端用钛夹夹闭,用钛夹夹闭并切断肾上腺静脉、腰静脉及生殖静脉,进一步游离肾静脉,先用7号丝线结扎后用钛夹夹闭肾静脉并离断;②淋巴结清扫。右侧手术行区域性淋巴结清扫,即剥离肾上极至肾下极水平下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织;左侧手术行肾蒂淋巴结清扫,即剥离肾门的淋巴脂肪组织;③游离肾脏和取出标本。完全游离肾脏后壁。鉴别、分离后腹膜返折及与肾周筋膜的界限,在此间隙将肾周筋膜从后腹膜分离开来,并完全游离肾脏前壁。沿肾筋膜外游离肾脏,但在肾上极上方保留肾脂肪囊内的肾上腺(有 45例肾上极肿瘤行同侧肾上腺切除),在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管,输尿管尽量向下游离用钛夹夹闭后切断。将Gerota's筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管整块切除放入标本袋,扩大腋前线肋缘下切口,沿肾脏长轴将其取出,留置腹膜后引流管。

2 结果

85例后腹腔镜肾癌根治手术成功,1例右肾静脉损伤,转开放手术,2例腹膜损伤,2例皮下气肿,手术时间 50～150 m in,平均 100m in。术中出血约 50～800ml,平均 150m l。 24～48 h开始进食,术后 5～8 d出院。术后病理证实肾透明细胞癌 61例,颗粒细胞癌 20例,嗜酸性细胞瘤 2例,未分化癌 2例,畸胎瘤 1例。随访 3个月至 2年,因其他原因死亡 1例,失访 2例,肺转移 1例,无穿刺孔种植转移。

3 讨论

一般认为肾肿瘤直径应 ＜5 cm,当肿瘤局限于 Gerota's筋膜内时,无论大小均可施行腹腔镜下肾癌根治术[1]。本组所选择的腹腔镜下肾癌根治术的肿瘤大小为 2.0～8.0 cm,肿瘤临床分期为 T1～T3a,其中 T3a期 2例,术后均取得较好疗效。若肾肿瘤体积＞8 cm,会增加后腹腔镜手术的难度,但体积不是唯一决定是否能行腹腔镜手术的标准,还应该考虑肿瘤与周围组织和器官的粘连程度,尤其是否靠近肾门等因素,当肿瘤浸润周围组织与脏器时应选择开放手术;另外,患侧有手术史可大大增加手术的难度,肥胖患者需要较高的腹腔镜操作技术和熟练程度。

后腹腔镜肾癌根治性切除术的主要并发症是肾血管撕裂出血、腹膜及腹腔脏器损伤。本组中有 1例因在分离肾蒂中损伤肾静脉而引起出血转为开放行手术。2例在建立腹腔镜通道时损伤,术中给予修补回复其完整性。2例出现皮下气肿,及时局部湿敷后逐渐消去。仅 1例肺部出现转移灶,无穿刺孔种植转移,可能与病例选择分期较低,失访病例较多有关。此外国内外还有很多关于术后肩疼,高碳酸血症,副肾动脉出血,腔静脉损伤,胰尾漏,种植性转移的报告。

[1]Andrew JP,Yan Y,Jaime L,et al.Long-term follow up after laparoscopic radical nephrectomy.Urol,2002,167:1257-1262.