急性癌性结肠梗阻的诊治

郝志军 薛娟 李福荣

1 临床资料

1.1 一般资料 男 17例,女 15例。年龄 32～83岁,平均56.5岁,60以上 15例(占 46.8%),50岁以上 24例(占85.7%)。病程 6 h～10 d,平均 4.5 d。临床表现及辅助检查符合低位肠梗阻,肛诊指套染血者 8例。13例经纤维结肠镜检查活检证实为癌。

1.2 围手术期处理和术式 入院后根据病情决定手术时机并早期预防应用抗生素,入院距手术 4 h～5 d,平均 48 h。术中对右半结肠病者行末端回肠或结肠造口减压,对左半结肠病变者行术中结肠灌洗及造口减压。术中结肠灌洗方式为:在距肿瘤 5～10 cm近端结肠拟行切除处置荷包缝线,插入长塑料管(直径 2 cm)扎紧,接负压吸引减压,然后由末端回肠或盲肠置荷包线,插入长塑料管(直径1 cm)扎紧,灌入 0.9%温盐水冲洗结肠,由负压吸引排出。共需水 3～6L,直至流出清晰灌洗液为止,在最后的1000ml水中加入甲硝唑1.0g、卡发霉素 1.0 G,然后行肠切除及吻合术。用 0.25%碘伏水溶液冲洗伤口及术野。共行 I期肠切除 25例,占 84.4%(25/32)其中 I期肠吻合 20例(右半结肠 5例,横结肠 3例,左半结肠 11例,Dixon 1例),占 80.0%(20/25)。病理类型:中高分化管状腺癌 15例,低分化腺癌 8例,绒毛状腺癌 5例,黏液腺癌 4例(有 1例癌肿溃破、穿孔)。大体类型:肿块型 17例,溃疡型 4例,浸润型 11例。

1.3 结果 术后30例痊愈出院,2例死亡,1例 83岁男性,乙状结肠癌晚期,癌性溃破,肠穿孔,死于败血症及呼吸循环功能衰竭;1例 80岁男性,降结肠癌晚期,肝及腹腔淋巴结转移,死于肝,肾功能衰竭;切口感染 7例,占 21.9%(7/32),无肠瘘及其他伴发症。

2 讨论

2.1 急性癌性结肠梗阻的诊断 急性结肠梗阻常发病突然,并有典型的低位肠梗阻表现,定位诊断需要进行影像学检查。Buechter认为腹部X线平片和钡灌肠对结肠梗阻的诊断率分别为 97%和 94%[1],但对病因不能提出肯定诊断。特别提出对老年人、不明原因的低位小肠梗阻者,除外术后肠粘连嵌性疝等后,应首先考虑右半结肠癌[2],全组患者从临床表现及辅助检查看,多只能提示结肠梗阻存在,缺乏癌症表现,术前只有经纤维结肠镜确诊 11例(34.4%)。经胃肠减压、甘油或肥皂灌肠及补液、抗炎等治疗后,仍不见症状改善者,有完全性梗阻发生,警惕癌肿所致结肠梗阻,在病情许可下,宜积极完善相检查、必要时行剖腹探查术。

2.2 术前准备及手术时机选择 在常规胃肠减压、补液等治疗外,肠梗阻时不能进行有效肠道准备,使预防应用抗生素尤显重要。我们认为有如下征象者应积极手术:①腹痛由阵发性转为持续性,范围扩大,出现腹膜刺激征;②腹胀进行性加重,且经胃肠减压及灌肠后未见明显气体及液体排出者;③肛门指诊有黏液;④经保守治疗 24～48 h后,症状无改善或有加重,并出现体温升高、心率增快、血压下降等生命体征变化者;⑤怀疑肿瘤,并术前准备基本就绪者。

2.3 急症术式选择及原则 急性癌性结肠梗阻的理想手术方案是I期根治性切除吻合。临床实践表明Ⅰ期切除吻合与择期手术相比并不增加吻合口漏发生率和死亡率[3]。经术中结肠灌洗,不但能快速完成肠道准备,而且还能达到超过术前肠道准备的清洁,使肠道内细菌数明显降低,从而使得Ⅰ期切除吻合成为可能。我们认为对符合下述条件者行 I期吻合:①全身情况较好,无低蛋白血症及中毒表现者;②梗阻时间不长,肠管污染较轻;③肠管色泽、血运好,水肿、炎症不重。吻合要做到黏膜对黏膜,系膜缘上下对正,两层内翻缝合等,同时吻合口附合附近留置引流管,术后 5～7 d拔除。对于不符合条件者行造口术,决不能留下有“遗憾”的吻合口。

2.4 急症根治性肿瘤切除 I期切除吻合可使肿瘤切除时间提前 2～6周,减少了二次手术时肿瘤细胞的扩散机会,可提高远期效果及治愈潜力。因此,我们强调只要病情许可,按照肿瘤根治性原则,能行根治手术者宜尽量根治,使癌细胞减容,有时牺牲I期吻合的机会,也是有价值的。

[1]喻德洪.现代肛肠外科学.人民军医出版社,1997:274-385.

[2]Sott NA,Jeacock J,Kingston RD.Risk factors in patientspresenting as an emergency with colorectal caner.Br J Surg,1995,82(3):321.

[3]梁忠炎,童紫莺,张匀,等.以急腹症为表现的结肠癌 72例诊疗分析.浙江临床医学,2006,8(5):520-521.

[4]孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究.中华胃肠外科杂志,2004,4:292-294.