瘢痕子宫再妊娠分娩方式分析

李丽华

近年来剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择已成为产科临床突出的问题，疤痕子宫再次妊娠剖宫产率占很大比例，如何选择恰当的分娩方式，降低母婴并发症，有待产科医生进一步探讨。本文对我院72例临床资料进行回顾性分析，旨在探讨瘢痕子宫妊娠分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2007年4月至2009年3月瘢痕子宫妊娠分娩者92例;孕妇年龄22～42岁，孕次2～5次，产次1～3次，孕周35～42周;距上次手术时间1.5～10年，＜2年12例，2～10年80例，既往有一次剖宫产史78例，二次剖宫产史8例，子宫肌瘤剔除术后6例;前次剖宫产手术均为子宫下段横切口。

1.2 终止妊娠的方法 入院后详细了解上次剖宫产史及手术史，术后恢复情况及此次妊娠史。产科检查了解子宫下段有无压痛确定有无头盆不称，宫颈评分，超声了解子宫下段原瘢痕厚度愈合情况，胎盘附着的位置及胎儿大小，制定分娩方式。如前次剖宫产为绝对指征，前次手术指征又复存在，此次妊娠又有新的手术指征，孕妇不愿意试产，均选择再次剖宫产分娩。如距前次手术超过2年，前次剖宫产并非绝对指征，术后无感染，恢复良好，入院检查子宫下段无压痛，此次妊娠又无新的并发症，估计胎儿体重＜3500 g，宫颈评分6分，选择阴道试产，产程不超过12 h，全程专人守护，观察记录宫缩、子宫下段有无压痛、胎心，试产过程中出现胎儿窘迫、相对头盆不称、子宫先兆破裂者，改行急诊剖宫产，术中观察子宫瘢痕情况及术中出血量。

2 结果

2.1 分娩方式 92例瘢痕子宫妊娠分娩，阴道试产25例，试产成功21例。再次剖宫产67例(其中择期剖宫产62例，阴道试产改行急诊剖宫产5例)。

2.2 术中探查情况 67例再次剖宫产术中发现2例不全子宫破裂，子宫瘢痕处肌层全部或部分裂开，但浆膜层保持完整，其中1例术前无明显症状，1例已临产。子宫下段瘢痕组织菲薄，质脆12例，腹腔粘连29例，子宫下段与膀胱、腹膜粘连21例，边缘性前置胎盘(子宫疤痕处胎盘附着粘连)2例，产后出血≥500 ml 8例。

2.3 阴道试产 25例阴道试产者成功21例，自然分娩15例，阴道助产6例;试产失败4例，其中胎儿窘迫2例，继发性宫缩乏力1例，持续性枕后位1例，均改行急诊剖宫产分娩，无子宫破裂发生。

3 讨论

3.1 影响分娩方式选择的因素 前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，再妊娠间隔时间，胎儿大小，产妇及家属经济基础，医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。

3.2 阴道试产指征 前次手术指征不复存在，本次妊娠距上次手术时间大于2年;胎头已入盆，估计胎儿不大无明显头盆不称;宫缩好，前次手术前孕妇有阵痛史且宫口已扩张;孕妇对分娩有信心;宫颈成熟，宫颈管已消失宫颈软;本次妊娠无并发症及合并症;医院具备有随时手术、随时输血、输液及准备抢救的条件;孕妇同意阴道试产并接受试产过程中可能出现的并发症及成功率。

3.3 瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择 根据产妇的具体情况，选择合理的分娩方式。瘢痕子宫妊娠分娩如前次指征已不存在，且为下段横切口，本次妊娠无合并症及并发症，此次妊娠与正常孕妇阴道试产机会相似，具备试产适应证，应给予充分阴道试产。试产中严密观察产程及时发现和处理难产。下列情况应选择剖宫产:前次剖宫产指征仍然存在;前次为宫体剖宫产及子宫下段纵切口剖宫产，无论此次妊娠距前次剖宫产多久均应考虑剖宫产;有二次剖宫产史者;此次妊娠有剖宫产指征;前次剖宫产有感染及晚期产后出血者;经B超提示胎盘附着在子宫切口瘢痕者，因瘢痕组织脆弱易发生胎盘粘连出血及子宫破裂。

3.4 阴道试产时警惕子宫破裂 阴道试产最严重的并发症是子宫破裂，临产后因子宫肌层收缩的牵拉及宫腔压力升高，原瘢痕处发生断裂。由于剖宫产切口瘢痕裂开多为部分性出血很少，缺乏明确的症状体征，所以产程观察必须仔细，应注意瘢痕处有无压痛等现象，试产时间不宜过长。

3.5 合理运用剖宫产术 不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时剖宫产，以降低母婴并发症及剖宫产率。

［1］耿正惠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5):275-276.

［2］崔小妹.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床探讨.中华现代妇产科学杂志，2005，2(4):330.