左半结肠癌并肠梗阻一期吻合临床分析

张克俊

左半结肠癌合并肠梗阻是晚期结肠癌患者的临床表现，在临床实践中此类患者的处理多较为棘手。我院自2003年8月至2010年2月对45例左半结肠癌并肠梗阻选择一期吻合术的患者，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，男25例，女20例，年龄45～90岁。均有典型的梗阻症状，均急诊行手术探查确诊。肿瘤位于横结肠脾曲附近8例，位于降结肠15例，位于乙状结肠22例。病理证实:腺癌30例，未分化癌9例，黏液腺癌6例;按照Duke s分期:B期26例，C期10例，D期9例。患者均有不同程度的乏力、消瘦，多数伴有血便、黏液便，腹胀，肛门停止排气、排便等肠梗阻表现，出现梗阻时间4 h～5 d。

1.2 方法 禁食、胃肠减压，低压灌肠等保守治疗，并予抗菌、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，行术前检查及术前准备。经1～3 d保守治疗后梗阻症状无好转或加重而行急诊手术。探查腹腔后，游离乙状结肠及降结肠，离断相应的血管，于肿瘤下方约5～10 cm处横断结肠，将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外，置于消毒盆内，距肿瘤上方约10 cm处切除肿瘤，近端结肠断端肠腔内置3 cm内径橡胶螺纹管2 cm于肠断端1 cm处用10号丝线把肠管和螺纹管扎紧固定，松开肠钳后，肠内容物即可顺着管道排人污物桶。切除阑尾，由阑尾残端置入1根22号Foley导尿管，注水15 ml，轻轻回拉，固定导尿管。如过去已行阑尾切除手术，可由回肠末端戳孔置入Foley导尿管至结肠内。用肠钳轻夹回肠末端。导尿管连接输液导管，用5000～10000 ml生理盐水行结肠灌洗，至排出盐水变清洁为止。然后将结肠内残留冲洗液轻轻挤出，确保结肠清洁、排空。最后用0.5%甲硝唑500 ml灌入，拔出导尿管，结扎包埋阑尾残端，或缝合回肠戳孔。修剪肠管断端，行端端吻合。吻合完毕在腹腔冲洗时注水淹没吻合口，轻轻挤压上段肠管，如有气泡溢出，说明此处缝合不严密，需再加强缝合，保证吻合口牢固可靠。于吻合口旁置引流管，腹腔用0.5%甲硝唑冲洗。

1.3 术后处理 术毕扩肛，术后每天坚持扩肛2～3次，至肛门排气;胃肠减压持续至肛门排气后拔除，并口服液体石蜡10 ml，保证大便柔软通畅;全身抗感染及支持营养治疗。无腹腔渗出时，拔除腹腔引流管，本组患者3～5 d后拔管;积极防治术后并发症。

2 结果

本组根治切除42例，姑息性切除3例，均行一期切除吻合。无一例死亡，无一例吻合口瘘，术后腹部切口感染2例，经治疗全愈。术后1年死亡5例，术后2年死亡7例，3年后死亡7例，存活5年以上18例，其余失访。

3 讨论

3.1 左半结肠癌并发急性肠梗阻具有特殊的病理学特点，往往是机械性、闭袢性低位梗阻，有肠缺血、坏死、穿孔的危险;结肠内有大量细菌，肠黏膜屏障破坏，易致败血症的发生，如梗阻时间长，近段结肠扩张水肿，严重影响吻合口的愈合，常常患者年龄较大，多伴有心肺功能不全，由于其病史多较长，患者在出现肠梗阻时多已属于C期或D期，且全身状况多已较差。因此选择适当的手术方式对于提高结肠癌患者生存率、改善生存质量非常重要［1］。

3.2 由于左半结肠生理解剖特点，加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人，多数伴有心、脑血管等疾病，且免疫功能低下，手术耐受能力差，在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大，易发生术后并发症，术后病死率往往高达25%～45%。总结其适应证:患者全身情况允许，梗阻时间短，肠壁血运良好，水肿较轻;病灶局限，有切除可能者;腹腔污染不重;术中肠道灌洗满意，已除去固体粪便，细菌清除充分;无严重并发症，能耐受较长时间手术者;确保吻合口血供良好，避免有张力［2］。

3.3 传统的分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性，但造瘘口给患者带来的生活不便利，需要承受二次手术的打击，心理创伤大，住院时间延长，治疗费用高，分期手术延误了放疗、化疗等综合治疗的时间［3］。近年来多主张I期切除吻合术治疗左半结肠癌急性梗阻，I期切除吻合应注意以下几点:严格掌握适应证，不宜过分追求I期手术切除吻合;术前积极纠正水、电解质及酸碱失衡;术中对结肠充分减压、灌洗，确保结肠清洁、排空;确保吻合口牢固、通畅;充分分离吻合口两端肠管，保证吻合口无张力及血运良好;放置引流管于吻合口附近引流;术毕扩肛，术后每日扩肛2次，有利于促进早排气;术后加强抗菌及围手术期营养支持。

［1］郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志，2000，(02):8.

［2］周立新.大肠癌并发梗阻穿孔的急诊手术处理.医师进修杂志，1999，22(1):44.

［3］涂毅.左半结肠癌致肠梗阻一期切除52例临床分析.临床外科杂志，2003，11(4):221.