莱姆病早期出现二期损伤病例报告及分析2例

陈若雷

1 病例报告

1.1 患者xxx，男，44岁，既往健康，因发现蜱叮咬1周后，出现发热伴周身不适3 d入院。入院时查体:体温:37.2℃，周身皮肤散在红色丘疹，右腰部可见0.5cm×0.5cm圆形丘疹，表面坏死，外缘呈鲜红色，颈部略有抵抗，心肺未见异常，腹软，无明显压痛，肝脾未触及肿大，腹水征阴性。入院后，结合病史及辅助检查，符合“莱姆病”的诊断标准，给予“青霉素”480万U 2次/d静点以抗螺旋体治疗，因莱姆病一期可出现颈部轻度强直，给予“甘露醇”20%-250 ml 1次/12 h静脉点滴，1 d后患者发热消失，颈部抵抗消失，于第二天晨5时许患者突觉右眼视物模糊，双影，查体见右侧瞳孔散大，直径约4.0cm，对光反射消失，右眼睑不能上抬，右眼上视、下视、内收均受限，头部CT:正常。清神经科会诊后，基本排除脑血管病变，眼科会诊后未发现眼部病变，均考虑为“莱姆病”引起的颅神经损伤，继续给予“青霉素”480万U 2次/d静脉点滴、“多西环素”0.1 g 2次/d口服以抗螺旋体治疗，并给予“地塞米松”10mg静脉点滴10 d后渐减量，及七叶皂苷钠“20mg 1次/d静脉点滴、“甲钴胺”口服等营养神经药物以促进颅神经回复，经治疗7 d后患者右眼睑下垂有所好转，瞳孔缩小至3.5cm，但仍有视物发白及右眼上视、下视及内收功能障碍，治疗6周后，仍无明显好转，出院后6个月随访，眼睑下垂及眼球远动障碍仍无明显好转。

1.2 患者xxx，男，60岁，既往健康，发现蜱叮咬7 d，发热、周身不适6 d、皮疹5 d，出现神志恍惚3 d入院。入院时查体:体温:37.0℃，神志恍惚，周身皮肤散在红色丘疹，疹间有正常皮肤，压之褪色，以躯干为著，左侧颈部被蜱叮咬处皮肤红肿，中央有坏死，周围有红晕，直径约10cm，有触痛，球结膜水肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，咽充血，无项强，双肺呼吸音略粗，心率:110次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常，患者入院后经全面检查及相关科室会诊后，排除神经系统原发病变，考虑为莱姆病引起的早期脑实质变化，神经系统改变。心率快，莱姆病第二期可出现心血管改变，腰穿查脑脊液呈无菌性改变。患者入院后第2天出现便血，约500 ml，并有呕吐，为胃内容物，带少量淡红色血液，有呃逆及四肢震颤。呕血考虑为莱姆病引起的应激性溃疡所致。

2 讨论

莱姆病于1975年在美国东北部Connecticut州Lyme镇发生此病流行后，于1980年以此镇名命名此病，于1985年在我国黑龙江省首次发现莱姆病疑似病例以来，全国各地相继出现此病例报告，我省林区广泛，为主要发病地区。莱姆病为伯氏疏螺旋体经蜱叮咬后，经血液蔓延至各器官或其他部位皮肤，常见的有关节、中枢神经系统、心脏和肝脾等，对皮肤、神经、关节和房室结有特殊的亲和力，当病原体游走至皮肤表面则引起慢性游走性红斑，除菌体附着可直接损伤人体各器官细胞外，螺旋体并能诱发产生交叉反应抗体，并能激活与动脉内膜有关的大血管闭塞(如神经组织、心脏和关节的大血管)发生有关的特异性T和B淋巴细胞，引起脑膜炎、脑炎及心脏受损，几乎所有的患者都可检出循环免疫复合物，当血清IgM和含有IgM的冷球蛋白升高预示可能会出现神经系统、心脏及关节受累，神经系统病变主要为进行性脑脊髓炎和表现为轴索性脱髓鞘病变。此病通常有三期经过，早期以皮肤损害为主要表现，有明显的发热、头痛、疲劳、淋巴结肿大、关节痛、肌痛等，颅神经损伤及脑炎常在发病后2～4周出现，以上两例病例，均在发病3～4 d内迅速出现颅神经损伤的改变及神志恍惚、大、小便失禁等症状，甚至以颅神经损伤及神经、精神症状为首发症状，在临床工作中极易误诊。

此两病共同特点:①近期均有明确的蜱叮咬史;②常为体力劳动者，有春季在草木繁盛地区活动史;③均有特征性的发热、周身皮疹、游走性红斑;④身体素质好，无明显基础性疾病;⑤经详细检查，基本排除其他神经系统原发病者。

患者经充分治疗后，并且常可明显恢复，但合并颅神经损伤后，神经恢复较慢，常可影响患者的工作及生活，可请相关科室配合治疗，莱姆病合并脑膜炎，常有明显的病理性神经反射，项强不明显，以神志改变为主要改变，可出现大、小便失禁，经综合治疗后，患者完全恢复，3个月后复诊，无异常表现。

以上结论只针对上述2列病例特点。