上消化道大出血130例外科治疗体会

王培新 韩士印 李世栋

上消化道大出血是临床常见的急症之一，其病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌等。近年来，由于急诊内镜技术、选择性腹部动脉造影和放射性核素腹部扫描等的广泛应用，对出血的常见病因和部位一般能迅速作出诊断，被迫的盲目急诊手术率和病死率均明显下降，但目前报告总病死率仍高达9% ～22%，误诊率亦高达20%。我院自1999年至2009年间共收治上消化道出血病例130例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 130例患者均出现大量呕血和/或黑便，血压脉搏出现明显变化，血红蛋白在80～85 g/L以下，红细胞压积在25% ～30%以下。本组男78例，女52例，年龄15～76岁，中老年占大多数。出血的原因有十二指肠溃疡52例(占40%)，胃癌24例(占18%)门脉高压食管静脉曲张破裂出血各20例(各占12%)，胃溃疡10例(占8%)，非何杰金氏淋巴瘤2例。

1.2 治疗方法及结果 本组手术118例(12例未手术)，术前诊断明确84例，属急诊探查手术34例，术式分类有:门奇断流术16例，胃癌根治术24例，胃大部切除78例。其中24例行十二指肠溃疡处黏膜切除、缝扎血管，溃疡旷置胃大部切除术。出血前辅助检查:锁餐透视42例，内镜检查22例，出血后急诊内镜检查6例。手术并发症22例(占17%)，其中术后再出血16例，十二指肠残端瘘2例，粘连性肠梗阻，切开裂开各2例。结果住院期内死亡18例，病死率13.8%。

2 讨论

2.1 内窥镜治疗 紧急内镜检查对出血部位、病因诊断率高达80% ～94%［1］。目前，国外消化道大出血早期作内镜检查率达100%［2］。本组因未广泛开展此项检查，致食管癌出血而行臂切除术。文献报道急诊内镜检查是比较安全的［3］。目前，美国外科学会要求普外医生必须掌握这一技术［4］。另外，内镜也是治疗出血的一种手段，如局部出血点药物注射止血、喷药止血、电灼止血等。

2.2 低位十二指肠后壁出血的处理 本组资料证明十二指肠溃出血占43%。溃疡常穿透入周围组织与器官。如胰头、胆总管、血管等，处理非常困难。勉强切除易损伤重要脏器或术后发生十二指肠残端瘘等并发症。手术中应尽力处理好溃疡出血。肠外溃疡旷置术和肠内溃疡旷置术，前者优于后者，肠外旷置术可避免溃疡因胃肠内容物的刺激引起再出血。但手术的难度较大，易造成邻近脏器的损伤，经验不足的外科医生难于施行。而单纯肠内旷置术(Bancro位法)术后再出血率可高达13%。本组对此类患者的处理，按Bancron法或Wangen Steen法切断十二指肠前壁，直到显露低位溃疡出血点为止。在直视下用丝线缝扎基底出血点。然后缝合切口，不满意时加残端造口。本组24例用此法未发现术后再出血，亦未发生并发症。

2.3 杜绝盲目胃大部切除术 近10年来，对不明原因的上消化道大出血行盲目胃大切除术已逐渐被遗弃［5］。为避免盲目胃大部切除，对上消化道出血诊断不明者是否以开腹探查，我们认为，有下列情况者应积极争取剖腹探查。一时难以确定病因而的继续出血的病例。出血严重，非手术疗法不能改善患者情况时。在开腹探查术中应按顺序全面探查。仍未发现明显病变时，应在胃前壁作一小的纵切口探查，吸净胃内容物用卵圆钳夹一干净湿纱布球，塞在贲门口，如有鲜红色染色，应考虑来自食管出血或Mallow-Weiss综合征。用同样方法探查十二指肠，有助于判断出血是否来自十二指肠。术中如发现浅表胃炎出血亦不应随便行胃大部切除。作者认为如未发现明显出血点时，应立即关腹，术后采用输血，待病情稳定后再进行有计划的检查，以免手术错误。本组有6例术中未找到明显出血，进行了盲目胃大部切除，术后2例复发后死亡。

2.4 术后再出血的处理 术后再出血并非鲜见，其发生率5.8%～6.7%，因旷置术再出血为13%。目前就防止溃疡病术后再出血尚无可靠的方法。一旦发生术后再出血，若再次手术难度更大，能否再止血也难于保证。作者认为，对再次手术应慎重，采用非手术治疗较为稳妥。

［1］穆艳玉.急性上消化道大出血24例临床诊治体会.中国医学创新，2009，9.

［2］王伟，梁辉.非静脉曲张所致上消化道出血急诊胃镜治疗体会.临床医药实践(下半月刊)，2009，6.

［3］刘凌武，阮笑斌，郝燕.40例上消化道出血临床观察与护理.医学理论与实践，2009，4.

［4］张洪发.上消化道出血100例治疗体会.中国现代药物应用，2009，2.

［5］饶跃辉，艾兰芳.上消化道出血急诊内镜检查88例临床分析.实用心脑肺血管病杂志，2008，12.