慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者伴低钾钠氯血症65列临床分析

杨镋灵

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的损害[1],其中以心、肾、胃肠、脑等重要组织器官最常受累。在急性加重期时常伴随低钾、钠、氯血症的发生,引起恶心、呕吐、肠麻痹、腹胀、身软、乏力、心律失常、心力衰竭、低渗性脑病从而导致多器官组织的损害、甚至死亡,增加了患者死亡的风险。本文对 2007年 5月至2009年 5月住院 65例 AECOPD伴低钾、钠、氯血症患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院呼吸内科 2007年 5月至 2009年 5月住院且确诊为AECOPD伴低钾、钠、氯血症患者 65例。入选患者COPD诊断均符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2007年修订版[2]。所选患者,其中男 34例(52.31%),女 31例(47.69%),年龄 53～ 89岁,平均 72岁;吸烟者 42列(64.62%),非吸烟者 23(35.38%),慢性阻塞性肺疾病病程 12～35年;均有长期不正规治疗,长期间断使用利尿剂。

1.2 临床表现 除有原发病的临床表现如:咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困难、双下肢水肿,双肺湿啰音及哮鸣音,房性、室性期前收缩,尚有食欲不振、纳差、厌食、心动过速 12例,恶心、呕吐、腹胀、软弱、乏力、便秘、房性或室性期前收缩 16例,头晕、头痛、表情淡漠、反应迟钝、卧床不起 23例,嗜睡、定向力障碍、昏迷 11例,烦躁、抽搐 3例。

1.3 实验室检查 除血常规、肝功、肾功、心电图、胸片外,重点观察血电解质钾、钠、氯:低钾血症(K+＜3.5mmol/L):轻度缺钾(3.0～3.5mmol/L)13例(20.00%),中度缺钾(2.5～3.0 mmol/L)41例(63.08%),重度缺钾(2.0～2.5 mmol/L)11例(16.92%);低钠血症(Na+＜135mmol/L)分为:轻度缺钠 130～135mmol/L11例(16.92%),中度缺钠 120～130mmol/L 49例(75.39%),重度缺钠 ＜120mmol/L5例(7.69%);低氯血症(CI-78～89mmol/L)65例;动脉血气分析:pH值为(7.34±0.13),PaCO2(65.5±7.5)mm Hg,PaO2(62.5±8.3)mm Hg(鼻导管吸氧气 3 L/min),BE(7.8±3.5),(32.8±5.2)mmol/L。

2 治疗与转归

所选 65例患者除按基础疾病常规处理外,第 1周每 2日监测一次电解质,监测出入量并适量限制入量,对于 23例轻症患者给予以加强饮食调节,口服生理盐水、氯化钾口服液或缓释片以补充钾、钠、氯,并止吐等对症处理,于 1.5～3.5 d血钾、钠、氯正常,消化道症状、身软乏力、头晕、头痛等症状缓解及消失;对中、重度患者则给予静脉补充钾、钠、氯离子等电解质。42例中、重度患者在补充电解质时注意其输液中钾、钠离子浓度和速度,避免了心力衰竭和脑桥的脱髓鞘病变的发生,适当应用小剂量强心甙、及利尿剂以改善心肺功能;对血Cl-＜70 mmol/L或血 Cl-71～84mmol/L并 pH＞7.5者,每日酌情予以盐酸精氨酸 20 g加入 5%葡萄糖液 500ml内,1次/d,经治疗 3～6 d,其中有 39例患者的血钾、钠、氯正常,消化道及神经系统症状消失,心律恢复为窦性心律,1例因经济困难不能继续治疗而自动出院,1例患者因 II型呼吸衰竭肺性脑病死亡,1例患者因发生急性心肌梗死而死亡。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和治疗的疾病,但由于治疗不及时、和或治疗不当常出现低钾、钠、氯血症,从而会使患者病情加重,导致治疗困难。慢性阻塞性肺疾病患者出现电解质紊乱的原因有以下几点:①患者长期反复喘息、呼吸困难,引起消化道缺氧导致食欲差,钾、钠、氯摄入量减少;②患者发生呼吸性酸中毒时会引起红细胞内、外与 Cl-交换。同时肾远曲小管细胞回吸收增加,吸收Cl-减少,从而使血清 Cl-及机体内总 Cl-量减少;③在急性加重期时由于感染、发热、呼吸肌做功增加而导致出汗增多致使电解质丢失;④医源性因素:在治疗中用较多的葡萄糖液,未注意钾、钠、氯的补充,且长期反复使用糖皮质激素出现肾上腺皮质功能不全,醛固酮和糖皮质激素分泌减少及利尿剂的使用,均可导致钾、钠、氯的降低;⑤患者在急性加重期时缺氧、CO2潴留使得肾脏血流供给减少,抗利尿激素释放增加、心房钠尿肽等共同作用导致水肿而出现低血钠;⑥晚期患者营养不良,出现低蛋白血症水肿导致低血钠、钾、氯的发生。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期发生低钠血症时,具体按公式计算其补钠量(mmol)=142mmol-实测血清钠 mmol×0.6×体重(Kg),予以纠正低钠血症,补充计算值的 2/3～1/2量和每天生理需要钠量 4.0 g。当血清钠＜120mmol/L,血浆渗透压＜260mOsm/L将出现神经精神症状称为低渗性脑病,易与肺性脑病混淆,如检查、治疗不及时将产生严重的不良后果。两者的鉴别点:低渗性脑病即早期先有乏力、淡漠,后出现嗜睡但易唤醒,血钠、血浆渗透压降低,PaCO2不升高;而肺性脑病早期先有兴奋、睡眠倒错,后出现嗜睡不易唤醒、昏迷并常伴有球结膜水肿、扑翼样震颤、头部额部等表浅静脉扩张,PaCO2升高明显,血钠、血浆渗透压大多正常;慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者钾、钠的降低总伴随血氯的降低。低氯血症引起碳酸根离子在肾小管内的再吸收增加,而在代偿钠、氯和水的过程中,K+和Na+交换H+和 Na+增加,引起 H+丧失过多,造成碱中毒和低钾血症[3],进一步促使病情恶化。在临床上补氯常选用0.9%氯化钠溶液,必要时选用 3%氯化钠溶液,具体补 Cl-量可参照以下公式:应补 Cl-(mmol/L)=(血氯正常值mmol/L-血氯测得值 mmol/L)×总体液量(体重 60%)×0.2[3]。当血 Cl-＜70mmol/L或血 Cl-在 71～84mmol/L并 pH＞7.5时需给予盐酸精氨酸 10～20.0 g/d加入液体静脉滴注,可提高 Cl-的浓度,纠正低氯性碱中毒,是治疗 AECOPD并低氯性代谢性碱中毒的一种安全、有效的药物。

综上所述,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发低钾、钠、氯血症时其临床表现无特异性,使病情复杂、加重,易造成误诊、漏诊,治疗难度加大;故在给予患者抗感染、抗炎、解痉、平喘、改善通气、换气功能的同时应及时监测动脉血气、电解质(钾、钠、氯)的变化,作到早发现、早诊断及时做出正确的处理可提高原发病治疗疗效、缩短病程,改善预后、降低死亡率。

[1]陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008,1:62.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志,2007,30(1).

[3]俞森洋.呼吸危重病学.中国协和医科大学出版社,2008,6,734:282.