直肠癌术后吻合口瘘的防治体会

梁章锁

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 180例,男 108例,女 72例,年龄 45岁 ～78岁,平均 65岁。术后产生吻合口瘘 16例:早期瘘(术后第 3～5天)2例,中期瘘(术后第 6～9天)13例,晚期瘘(10～12天)1例。肿瘤下缘距肛缘 6～12 cm;按 Dukes分期,A期 45例,B期 75例,C期 60例;手工吻合 10例,吻合器吻合 170例。

1.2 临床表现 16例均发生在术后 3～12 d,主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣,肛门部坠涨不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液,考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂(泛影葡胺),可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。

1.3 治疗 1例早期瘘有明显中毒症状、下腹部压痛、肌紧张、感染有扩散征象,即所谓扩散瘘[1]。行横结肠造瘘术粪便转流外,其余 15例采用非手术治疗。措施为通畅引流,持续冲洗,营养支持,抗生素应用,均痊愈。

2 结果

16例瘘口均愈合,时间 18～45 d,平均 24 d。随访 3个月～2年,1例横结肠造瘘术瘘口愈合后 3个月行关瘘术,1例术后并发吻合口狭窄,予以定期扩肛。14例患者排便功能正常。其中 2例低位吻合患者有排便次数增多,轻度下坠感。

3 讨论

3.1 吻合口瘘发生的原因 直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国内文献报告为 8.3%～13.6%[2]。本组吻合口瘘发生率为8.9%。吻合口瘘发生的原因有:①术前肠道准备欠佳,致使肠腔内存留大量粪便,导致吻合口感染而形成瘘;②吻合口血运差,营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而形成吻合口瘘;③吻合口张力过大,术后肠管扭转导致吻合口撕裂而形成瘘;④全身状况,患者高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病、肝肾功能不全均可影响吻合口愈合;⑤吻合技术特别是各种吻合器的使用不当、撕裂肠壁、钉合不全均可影响吻合口愈合;⑥引流不畅、引流管放置不当、流出液积聚或形成脓肿,浸泡或腐蚀吻合口均可造成吻合口瘘;⑦直肠癌全直肠系膜切除术(TME)手术远端直肠容易缺血致吻合口愈合不良。

3.2 治疗

3.2.1 手术治疗 下列情况应积极准备行结肠造口和转流粪便:①吻合口瘘发生较早且全身中毒症状明显伴有腹部症状和体征;②原引流管已拔除或脱落,局部处理有困难。

3.2.2 非手术治疗 症状较轻的低流量瘘,无腹膜炎体征且全身中毒症状不重,吻合口在腹膜返折线以下可以非手术治疗。具体措施包括:①禁食、补液及肠外营养支持治疗;②初期可使用广谱抗生素,必要时行细菌培养及药敏试验。有助于炎症局限和吸收;③确保引流通畅,每天 2次或持续应用含有庆大霉素的生理盐水或甲硝唑自骶前引流管冲洗,或经肛门植入引流管,以骶前引流管为进水管、肛门引流管为出水管进行冲洗。冲洗时不要压力过大。注意瘘口未局限时不可冲洗,以防炎症扩散,冲洗液与引流液应注意其平衡,经常挤压管道保持其通畅;④当冲洗引流液较清无粪渣3 d后,逐渐外拔引流管,直至瘘口愈合。一般瘘口三周左右愈合。

3.3 预防

3.3.1 术前准备 ①充分的胃肠道准备:术前少渣饮食,保持肠道清洁。②治疗全身疾病改善营养状况:纠正贫血、低蛋白血症,给予营养支持治疗,积极控制糖尿病患者的血糖水平,一般控制在 5.6～11.2mmol/L[3]。

3.3.2 精细规范的术中操作 在直视下以合适功率的电刀或剪刀锐性剥离,操作轻柔,避免过度的牵扯损伤,并注意下列事项:①吻合口远近端血运良好:离断肠系膜下动脉后要注意保留降结肠及乙状结肠的边缘血管弓或清除肠系膜下动脉周围淋巴结后,保留左结肠动脉,于根部结扎切断直肠上动脉,以保证肠管近端的血供。近端系膜缘游离要适当,一般不超过 1.5 cm。尽量减少直肠远切端的游离范围,保证其血液供应。②吻合口无张力:充分游离降结肠及结肠脾曲、使肠管近断端达到耻骨联合下 2 cm以上;充分游离直肠远端,吻合平面内不要有直肠系膜及脂肪结缔组织。③对超低位肿瘤,可以手拳向上推压会阴部,以提高盆底 2～4 cm,可分离直肠周围脂肪组织达肛提肌平面,可保证下切端顺利闭合。④正确使用吻合器:选择合适口径的吻合器,一般以 30～32mm为宜,对超低位保肛手术采用双吻合器吻合。对接钉砧头收紧吻合器时注意肠管走行无扭曲;防止周围组织特别是女性阴道后壁嵌入吻合器,击发时应快速,缩短对肠管的压榨缺血时间;退出时应缓慢轻柔,防止撕裂吻合口,并检查两侧切除圈是否平整连续,如发现有缺损,应手工进行缝合加固。⑤合理放置引流管:彻底止血,清除盆腔积血、积液。选择刺激性小,引流通畅的双引流管引流。放置于骶前最低位,避免压迫吻合口,以减少压迫并有利于吻合口与周围组织粘连愈合。引流管自会阴部引出体外,这样可缩短引流管在体内的走行,不易阻塞,引流管一般留置 7～10 d,待患者正常排便后再拔除,如若发生吻合口瘘,便于冲洗引流,减少了污染游离腹腔的机会。⑥重建盆底腹膜:应将肠管适度下牵再与腹膜固定,并缝合细密,使吻合口置于腹膜外骶前间隙,即便发生吻合口瘘,污染物经骶前引流管引出,而不致污染腹腔。⑦术毕充分扩肛,对超低位吻合应留置肛管[4],可减低肛管内压力,减少粪液对吻合口的理化刺激。

3.3.3 术后治疗 禁食水,补液,应用抗生素及营养支持,纠正低蛋白血症,对糖尿病患者继续控制血糖在 11.2mmol/L以下。术后吻合口瘘的发生重在预防,充分的术前准备,精准的术中操作及术后综合治疗可减少其发生。若发生吻合口瘘,因吻合口多位于腹膜返折下,且多发生于术后 5～9 d,此时局部粘连、感染局限,可首选非手术治疗,瘘口多可愈合。吻合口发生后试图用手术修补瘘口或切除吻合口再重新吻合均系较危险的手术,因为此时患者已经经受手术的打击和消耗,往往合并有毒血症、低蛋白血症等因素,术后伤口和吻合口难以愈合甚至危及生命。实属必要可行横结肠造口术,吻合口处冲洗引流,待瘘口愈合后 3～6个月行Ⅱ期手术[5]。

[1]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2007:314-316

[2]陈峻青,夏志平.胃肠癌手术学.北京:人民卫生出版社,2008:354-355

[3]陈孝平,石应康,邱贵兴.外科学.北京:人民卫生出版社,2005:53-55

[4]顾晋,杜长征.直肠癌主系膜切除术后吻合口瘘的防治.中国实用外科杂志,2007,27:496-497.

[5]沈镇宙,师英强.肿瘤外科手术学.南京:江苏科学技术出版社,2001:134-135.