微创脑室-腹腔分流术的观察与护理

崔晓弘

脑积水临床上比较常见,分为梗阻性脑积水和交通性脑积水,治疗多以脑室-腹腔分流为主。传统的 V-P分流术手术损伤大,术后并发症多,据报道脑室-腹腔分流的再手术率高达28%～58%[1]。我院于 2007～2009年采用微创脑室-腹腔分流术治疗脑积水 16例,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男 12例,女 4例;年龄 13～68岁,平均32.6岁。其中梗阻性脑积水 5例,交通性脑积水 11例。术后治愈 13例,好转 3例。

1.2 手术方法 头部取非优势半球(右侧)行头皮小切口约1.5～2.0 cm,手锥钻颅,骨孔内径仅需 0.5 cm即可,脑室穿刺成功,置入脑室端,分流阀置皮下并经耳后,颈部,胸部皮下隧道达腹部,于腹壁上行 2.0 cm大小切口,在腹腔镜引导下将分流管腹腔端沿镰状韧带及肝脏膈肌间隙置于右结肠旁沟上部,并在结肠旁沟上部及镰状韧带处作标记,退出分流管,在标记处结扎预制线口,再次将分流管置入腹腔,将预制线用钛夹固定于镰状韧带及侧腹膜上,观察脑脊液流出通畅后,缝合切口,手术结束。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 脑积水多有脑外伤,脑出血或炎症、肿瘤等病因导致脑脊液循环受阻,颅内压增高,出现头痛、恶心、呕吐等症状,加之社会、家庭、经济等方面的压力,患者常有担心手术会出现意外、致残等心理活动。护士要针对性地进行交流,在术前准备中做好耐心解释工作,操作熟练、规范,给患者以信任感。对担心手术失败者要介绍手术原理、方法,手术的可靠性、安全性及对同类手术患者的信息介绍,以稳定患者的情绪,取得手术配全。

2.1.2 了解患者全身情况术前检查血、二便常规、肝功能及心、肺情况并行颅脑CT检查。

2.1.3 严格皮肤准备 剃头及腹部皮肤准备。严格备皮,范围,从剑突到剑突下 10 cm,勿划破皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征变化 监测体温、脉搏、呼吸及血压,每 2 h一次,平稳后改为 6～8h监测 1次并记录。持续氧气吸入,氧流量 2～3 L/m in,至完全清醒,生命体征正常。

2.2.2 术后体位术后去枕平卧 4～6 h,清醒后可取半坐位、坐位并观察不同体位时患者的一般情况。

2.2.3 腹部情况的观察 观察腹部刀口有无渗血渗液,并观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。

2.2.4 按时按压阀门 术后防止引流管阻塞,手术后用甲紫做好阀门标记,术后 1～3 d,每天按压阀门 1～3次,每次 15下左右,防止分流管堵塞,注意用力要均匀。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 感染 感染将直接导致手术失败[2]。围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁,每日通风 2～3次。保持刀口敷料及床单元的整洁干燥,如有渗液要及时更换,并严格无菌操作。注意体温变化,若体温＞40℃,呈持续性,疑是颅内感染,常规做脑脊液及血液培养,根据培养结果选用抗生素。观察有无脑室炎、脑膜炎等颅内感染情况,观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。

2.3.2 引流过度 观察患者有无头痛、恶心坐起时加重等低颅压表现,重的可引起硬膜下积液或慢性硬膜下血肿。根据患者情况调整合适体位。

2.3.3 引流管堵塞 表现为原有症状不改善或加重,按压阀门后不复原,复查颅脑 CT示:脑室改变不明显,多需要手术重新调整分流管[3]。

2.4 出院指导

2.4.1 相对心理疏导 鼓励患者以健康心态面对社会。

2.4.2 压阀门 出现头痛、头晕等症状,可试行按压阀门,若不缓解应及时复诊。

2.4.3 定期复查 出院后半年内每月随诊 1次,半年后可 2～3个月复诊 1次,1年后可每年复诊 2～3次。

3 讨论

微创手术切口小,损伤轻,恢复快。腹腔镜下置入固定分流管使肝膈间隙显露良好,分流管末端固定可靠,避免了盲目置入分流管远端损伤腹腔脏器及分流管堵塞,脱落,切口疝形成等并发症,较传统手术更具优势[4]。但由于V-P分流术分流管皮下隧道长,切口多,无菌要求高,备皮面积大,因此,在临床护理工作中要求护士应严格无菌操作,同时具有敏锐的观察能力。早期对患者进行预防性护理,术前正确的心理疏导,术后密切观察颅内压变化,保持分流管通畅及伤口清洁干燥,是防止并发症发生的重要措施。由于患者终身带管,故出院时应指导患者正确定期按压分流泵,以保持分流通畅。身体转到动时不可用力过猛,防止分流管断裂,加强自我保护。

[1]姚长义.成人交通性脑积水脑室-腹腔分流失败原因分析.中华神经外科杂志,1999,15(2):119.

[2]李学增.外科护理学.人民卫生出版社,1987:76.

[3]张瑞卿,张卫宁,等.脑积水分流术后并发症的观察和护理.中华护理杂志,1997,32(12):594-695.

[4]林力,池少勇,等.腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术 3例报告.中外健康文摘:医药月刊,2007,4(11):170-171.