经皮肾镜气压弹道碎石术围手术期护理体会

李艳 席秀菊

目前对复杂结石普遍推荐使用经皮肾镜处理[1]。为探讨经皮肾气压弹道碎石术的护理方法,现对 2007年 6月至2010年 6月在我院手术的 170例患者进行研究,护理方法如下。

1 临床资料

本组患者 170例,其中男 103例,女 67例,年龄 25～63岁,平均 44岁。其中肾结石 79例,输尿管上段结石 35例,肾结石伴输尿管结石 56例,170例患者中脓肾 4例。

2 术前护理

2.1 心理护理 由于患者对手术不了解,担心手术效果及发生并发症,均存在不同程度的恐惧与焦虑心理。术前一日访视患者,实施整体护理。针对患者的心态,术前访视时,主动安慰、鼓励患者,尽可能简单地讲解手术步骤,强调该手术的优点,以减少患者的顾虑,增强其战胜疾病,渡过围术期的信心,使其以积极的心态配合治疗及护理[2]。

2.2 术前准备 常规进行血常规、肝肾功能、心电 图、胸部透视等检查,必要时行 KUB、1VP、尿细菌培养,并做好备皮、皮试、配血等。协助患者淋浴。指导患者术前晚进行流质饮食,术前禁食 12h,禁饮4 h。常规做好肠道准备,用生理盐水行不保留灌肠 1次。术日晨测患者 T、P、R、BP,嘱其取下眼镜、义齿、发夹、手表等物品。遵医嘱为患者肌内注射苯巴比妥钠 0.1 g,阿托品 0.5mg。

2.3 体位训练 患者手术时分别要采取截石位、全俯卧位,患侧抬高 30 cm。术前护士指导患者练习摆放体位。练习全俯卧位时在腹部垫软枕,呼吸浅、慢,开始俯卧 30min,以后逐渐增加至 2 h以上,并能配合医生随时屏气。

3 术后护理

3.1 严密观察生命体征及出血情况 术后患者常规吸氧,为其心电监护 12h,严密监测其血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度。去枕平卧 6h,平卧期间协助患者活动下肢,以预防下肢静脉血栓的形成。给予静脉补液,以增加尿量,利于碎石排除,同时给予抗生素预防或治疗感染。手术后 2周内收集尿液中的碎结石,并做结石分析,为医疗提供依据。复查肾-输尿管-膀胱造影、静脉肾盂造影(IVP)和肾超声检查等,以了解结石取出及排出情况[3,4]。密切观察引流液色、量、性状,一般术后患者尿液为不同程度的淡红色,做好不同时段尿液色的对比,及早判断有无出血,并准确记录各管道引流量,若出血明显,需延长卧床时间。卧床期间用气垫床,加强皮肤护理、生活护理、保证患者舒适,防止压疮。

3.2 引流管的护理

3.2.1 肾造瘘管 妥善固定肾造瘘管,防止肾造瘘管与引流袋之间的连接管扭曲、血块堵塞等,造瘘管位置不得高于肾盂水平。术后 2～3 d肾造瘘管引流尿液逐渐转清,患者体温正常,即可夹闭造瘘管。

3.2.2 导尿管 导尿管不能高于耻骨联合水平,并及时倒掉尿液,防止引流袋中液体倒流造成逆行感染。每天消毒尿道口 2次,定期更换引流袋。术后3～5 d无血尿即可拔除导尿管。嘱患者导尿管拔除后养成及时排尿的习惯,避免憋尿,多饮水,2000～3000ml/d食用富含纤维素食物,预防便秘;避免剧烈咳嗽等增加腹压的动作。

3.2.3 双J管 双J管为植入体内的异物,应观察患者有无膀胱刺激征、血尿、尿液返流、双 J管移位等情况。本组术后均留置双J管,有利于防止黏膜水肿和排石过程中造成感染,若患者出现腹胀、腰部酸痛等,应检查是否为穿孔或尿液外漏。

3.3 造瘘口护理 观察造瘘口渗血、渗液情况,询问患者有无腰腹部疼痛,保持造瘘口周围皮肤清洁干燥。疼痛多由于操作过程中组织损伤和输尿管痉挛所致,应向患者讲解疼痛的原因,解除其不良心理反应,并指导其掌握放松技巧,必要时遵医嘱为其应用镇痛剂。

4 并发症预防与护理

4.1 轻微出血或血尿多 是引流管和支架管或手术碎石损伤黏膜所致,适当抗炎、止血处理可缓解。如不缓解甚至出血量增加,血色深且不凝,应注意是否为凝血功能异常,或过多使用止血药消耗凝血因子缘故,及时补充红细胞和凝血因子,夹闭造瘘管压迫止血、切忌冲洗。术后突然的较大量出血(500ml以上),多由假性动脉瘘或静脉瘘所致,应及早行高选择性肾动脉栓塞。本组 1例出血约 500m l,为其应用止血药,输同型红细胞 1U,经处理后出血停止。

4.2 发热与感染 术后发热可能与尿路已存在感染或与输尿管逆行插管、冲洗及受伤时间长,肾盏内压力高有关。术前使用抗生素预防,术中注意使灌注液流出顺畅。注意观察体温变化,必要时采用物理与药物降温措施。2例患者术后 2 d出现高热,体温 38℃～38.5℃,嘱其多饮水,保持病房空气流通,密切观察其体温变化,2 d后患者体温恢复正常。

4.3 尿瘘 表现为造瘘管在位渗出尿液,局部敷料渗湿,多由血块或碎石堵塞造瘘口所致。可向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管,并注意保持管道通畅。

4.4 液气胸 Lallas等发现[5,6],L11～12肋间穿刺 23%并发肾胸腔瘘,L10～11肋间穿刺 6.3%并发肾胸腔瘘,胸膜损伤相关并发症总发生率为 0.87%,如单纯统计肋上穿刺病例则腹膜损伤并发症发生率为 3.3%。可见,较高的穿刺入路造成腹膜损伤概率增加。护士应积极同术者沟通,了解手术穿刺部位,对术中明确高位穿刺经过胸腔的患者,术后应严密观察其呼吸情况,若患者出现胸痛、呼吸困难,应及时向医生报告。对严重液气胸患者多需采用闭式胸腔引流,使患者取头高斜卧位。本组无并发液气胸病例。

5 出院指导

嘱患者注意信息,短期内避免剧烈活动。指导留置双 J管出院的患者防止管道脱落或上下移动,按时回医院拔除双J管。指导患者观察尿色、量,发现异常及时就诊,定时复查。嘱患者多饮水,2000～3000ml/d,以增加尿量,减少尿中物质沉淀;可服大量食醋、果汁、酸化尿液,防止尿液沉淀;少饮浓茶、咖啡,少食豆制品、菠菜、动物内脏等,防止结石复发。

[1]吴阶平.泌尿外科学(上卷).济南:山东科学技术出版社,2004:821-827.

[2]王艳荣.恶性肿瘤患者诊断初期的心理状态及护理对策.护理学杂志,2005,20(3):13-15.

[3]金大社,黄烨,梁明华,等.微创经脾肾取石术的临床应用.临床泌尿外科杂志,2005,20(5):312-313.

[4]盛夏,万莲,王爱国,等.B超引导下经脾肾镜荻激光碎石手术配合的改变.解放军护理杂志,2007,24(4):62-63.

[5]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京大学医学出版社,2004:121-36.

[6]杨登科,陈书奎,胡伟,等.经脾肾镜荻激光碎石术治疗肾结石.实用医学杂志,2007,24(1):26-27.