曾祥玉
手术室是医院外科手术的重要场所,也是医院的重点科室和高风险科室。由于手术室工作的特殊性,复杂性以及手术中的一些不可预知因素,一旦出现管理缺陷或者意外,不仅对于患者,对于手术室的医护人员,也存在着许多的不安全因素甚至风险。针对患者护理的风险管理的报道已经很多,本文主要关注手术室医护人员面临的重要风险因素,同时开展相关风险来源讨论,目的在于甄别和初步评估风险的严重程度,并提出相应的风险管理措施,以期有效控制手术室的风险。
1.1 锐器损伤 锐器损伤是手术室医护人员面临的一个重要外伤因素,其中护士是锐器损伤的高危人群。锐器损伤尤以针刺伤最为常见,其次是刀的割伤,还有医用玻璃瓶破裂等导致的受伤。锐器损伤会导致两个方面的不利后果:其一是导致伤者疼痛、出血和机体损伤,严重者甚至会影响伤者正常的生活和工作;其二是面临传染病的传播风险,这是较机体损伤更为严重的风险后果。众所周知,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病、梅毒等均可通过血液传播,此时的锐器损伤将大大增加受伤医护人员面临的传染病风险。最新统计显示,全世界每 30s便有一名医护工作者被污染针头刺伤,每年将有近百万次针头扎伤事故发生[1]。究其原因,导致锐器损伤主要是医护人员操作失误或者手术中配合失误,甚至是操作流程中设计不尽合理。以笔者所在手术室为例,本科室有护士 36人,其中工作 8年以下、3年以上的有 10人,工作 3年以下的 8人,近三个月共发生针刺伤 9例,其中 7例发生在年轻护士中。
1.2 噪声污染 噪声污染是环境污染的一种,它与水污染、大气污染并列为世界范围内的三大主要环境问题,已经成为威胁人类健康的一大危害。手术室的噪声主要来源于呼吸机、监护仪、吸引器、物品及仪器移动的声音等。国内手术室平均静态噪声标准是 60分贝,但实际工作手术室的噪声常超过 90分贝[2]。噪声对人体最直接的危害是听力的损伤;另外,噪声通过听觉器官作用于大脑中枢神经系统,带来人体其他系统的危害,例如头痛、耳鸣、全身疲乏、失眠,严重者甚至会导致神经衰弱。
1.3 室内空气污染 世界卫生组织公布的《2002年世界卫生报告》中明确将室内空气污染列为人类健康的十大威胁之一。由于工作的特殊性,手术室是一个封闭的环境,也是医护人员日常的工作环境。手术室的污染空气是医护人员通过呼吸暴露于污染物的重要途径。手术室常见的污染来源包括用于灭菌消毒戊二醛、甲醛、臭氧等,以及用于麻醉的异氟醚、恩氟烷等。戊二醛和甲醛有较强的挥发性,对皮肤黏膜和上呼吸道有较强刺激性,甲醛还有致敏和致癌作用,长期低剂量暴露可引起慢性呼吸道疾病和染色体异常;长期暴露于微量的麻醉气体可引起自发性流产、胎儿畸变和生育力降低。同时对手术室工作人员的听力、记忆力、理解力以及精细操作能力等也产生影响。
1.4 高强度工作带来的身心伤害 手术室医护人员经常面对各种危重、急症手术,医护人员尤其是年轻护士会承受强烈的心理压力,容易导致身心疾患;同时由于手术室工作的特殊性,从手术开始直至手术结束,手术室医护人员都处在高度精神紧张状态,体力消耗极大。长期高强度的工作可能导致慢性疲劳综合征。徐朝燕等[3]调查了广东省 9家三级甲等医院的 1901名护士,研究发现约 4.58%的护士符合慢性疲劳综合征的诊断标准,远高于普通人群中 0.2%~0.7%的发病率。曲小燕[4]通过对护理人员面临的各种压力因素的分析发现,职业紧张会导致医护人员的疲劳症状,严重者会损害医护人员的身心健康。
通过以上分析,识别了手术室医护人员面临的一些重要风险因素。针对这些重要风险源,加强风险管理,采取正确合理的措施,严格操作规范,有效降低风险程度。
2.1 减少锐器损伤,预防传染病的传播 前面已经提到,锐器损伤大多由于操作失误或者配合失误导致。因此,加强医护人员技术训练,规范工作流程,减少误伤。器械护士正确、规范地装卸刀片;手术室要建立锐器传递中间区,并将锐器放在专用的弯盘里,针尖、刀尖向下[4],避免器械护士和手术医生直接接触,从而减少刺伤的机会;术中集中正确处理锐器,避免将锐器遗留在布类物品中;用过的针头禁止回套并及时放入锐器盒内,刀片、缝针等锐器放入锐器盒时使用长平镊擀入,禁止徒手接触。注射和抽药采取一次一针管,手持针头和锐器时不要让锐利面对着他人。另外,加强职业防护教育与培训,增强自我防护意识,预防传染病的传播。凡接触患者的血液、体液、分泌物等必须戴手套。择期手术患者术前要做完备的化验检查,术前已确定的传染患者手术操作时戴防护眼镜和双层手套,术后器械用含氯消毒剂浸泡后打包并高压消毒,布类用双层黄色医用垃圾袋装好,并贴明感染的种类,送洗衣房统一处理,桌面、地面、手术床等还需用含氯消毒剂擦洗,工作结束后彻底洗手。对于急诊手术,因时间紧迫各类特殊的检查结果未回,因此手术操作时必须戴防护眼镜和双层手套;使用一次性布类,用后焚烧;术后器械用含氯消毒剂浸泡 30 min后再清洗;桌面、地面、手术床等用含氯消毒剂擦洗。手术间必须密闭 4 h后再使用。同时手术室还需做好应急处理的准备工作:一旦发生锐器刺伤,立即挤出伤口的血液(从周围向中心挤压),用肥皂和流水洗伤口,消毒后包扎,取下患者的相关化验结果,填写医疗锐器伤登记表,24~48 h内作人类免疫缺陷病毒 HIV、乙型肝炎病毒(HBV)基础水平检查。当可疑暴露于 HBV感染血液、体液时,需要注射抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗。
2.2 降低噪声 采用隔音设备,对科室仪器、设备定期进行检修,器械台、麻醉机、推车的活动部件上润滑剂,尽量减少推拉次数。引进功能好、噪音小的仪器。吸引器用时开启,不用时关掉。监护设备音量大小适宜,尽量保持室内安静。
2.3 改善室内空气质量 定期做好手术室室内空气的检测工作。术中所用器械应尽量使用高压蒸气灭菌法,或使用低温等离子灭菌。严格消毒药剂的使用和管理;麻醉机定期检测防止漏气,装麻醉废气排污设备。条件许可的医院尽量使用层流洁净手术室。层流洁净手术室通过多级空气过滤系统持续不断地送入洁净空气,并带走和排除手术室中的大气颗粒以及细菌等,达到手术室所需的空气洁净度,并提供适宜的温度和湿度。
2.4 保护自身健康 职业紧张导致的疲劳,不但损害医护人员本身的身心健康,还会间接影响到工作手术的质量甚至会威胁到患者的生命安全。因此,除了医护人员本人要做好自身健康的保健工作,医院也要根据医护人员的具体情况,合理安排医护人员的工作,严格控制医护人员的工作强度,缓解其疲劳程度,确保医护人员的身心健康。要求手术室护士平时穿弹力袜,术中两腿适度运动可预防下肢静脉曲张,条件许可时工作 3 h后备高凳给器械护士,以减少体力消耗[5]。条件许可的情况下,可以举办文体活动,强身健体,活跃身心,尽可能缓解医护人员面临的身心压力。
手术室的风险是客观存在的,通过以上讨论,明确了工作中可能面临的潜在风险,从而采取积极有效的预防措施,提高医护人员的风险意识,将风险降到最低。
[1] 黄文霞,安晶晶.手术室的职业安全与职业防护.手术室护理学,人民卫生出版社,2008,1(1):239.
[2] 刘海玲,马建中.手术护理风险与防范.护理研究,2006,20(8):2080.
[3] 徐朝艳,张振路,林细吟,等.护理职业紧张对个体疲劳水平影响的研究.中国实用护理杂志,2005,21(6):6.
[4] 曲小燕.护理职业紧张与个体疲劳的关系.中外医疗,2008,27(36):180.
[5] 洪怡.手术室护士承受的压力及应对.临床护理杂志,2005,4(3):42.