鼻内镜下治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床分析

张瑞

采用传统的手术方式治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉很难彻底清除病灶,目前鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉成为的最主要治疗手段。现对 2008年 2月至 2010年 2月期间实施的285例慢性鼻窦炎鼻息肉患者进行分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 2月至 2010年 2月我科在鼻内镜下手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉 285例患者,其中男 180例,女105例;年龄 18～75岁,病程 10个月 ～40年。所有患者均有流脓涕、鼻塞症状,其中 102例有头痛,75例有嗅觉减退或消失。所有患者术前常规行鼻窦冠状位 CT检查及鼻内镜检查,鼻息肉患者术前 5d即开始口服强的松 0.5～1 mg/(kg◦d),晨起空腹顿服。术前 30 min常规肌肉注射立止血 1.0 U。慢性鼻窦炎鼻息肉的临床分型是按照《耳鼻咽喉-头颈外科学》的临床分型标准;Ⅰ型 80例,其中 1期 20例,2期 35例,3期 25例;Ⅱ型 160例,其中 1期 25例,2期 105例,3期 30例;Ⅲ型 45例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,均采用表面麻醉加局部麻醉,表面麻醉使用 1%地卡因 20ml加1‰肾上腺素 4 ml浸湿的棉片鼻腔表麻 3次,每次间隔 5 min,充分收缩麻醉鼻腔黏膜。对特定解剖部位如鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲内侧面及后端、上颌窦自然开口周围进行 1%利多卡因加适量 1‰肾上腺素局部浸润麻醉,有鼻息肉者于根部充分麻醉。手术采用Messerklinger基本术式。有鼻息肉者先予电动切割吸引器或圈套器清除息肉。术后筛窦术腔选用抗生素和激素软膏小纱条填塞。总鼻道用医用膨胀海棉填塞。对上颌窦息肉和干酪样或霉菌性上颌窦炎采用经上颌窦自然开口和下鼻道或尖牙窝穿刺的双径路进行处理,285例内窥镜鼻窦手术中采用上述双径路手术 45例。同期行鼻中隔矫正术 15例。对伴有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲部分切除术 225例。

1.3 术后处理 术后 24～48 h视出血情况抽除鼻腔的填塞物;每日地卡因肾上腺素棉片表面麻醉收敛鼻腔黏膜,同时清理腔内积血、血痂、胶样分泌物;1周后用地塞米松 5 mg,庆大霉素 80 000U,生理盐水冲洗术腔;术后常规使用敏感抗生素、黏液促排剂、激素 5 d,其后口服抗生素 1周;出院后的 1个月内来医院换药 3～4次,清理鼻腔内的分泌物、痂皮、囊泡和新生的肉芽,防止术腔内粘连和保障手术效果。1～3个月内每月复查 2次,3～6个月每月复查 1次,6个月后每年复查1～2次。

2 结果

术后随访 12个月～24个月,以 1997年海口会议慢性鼻窦炎、鼻息肉术后疗效评定标准评定。治愈：210例,其中Ⅰ型 70例,Ⅱ型 125例,Ⅲ型 15例;好转：60例,其中Ⅰ型 10例,Ⅱ型 30例,Ⅲ型 20例;无效：15例,其中Ⅱ型 5例,Ⅲ型10例。总有效率 92%;术中并发症：眶纸样板损伤 12例;出血(指出血量大于 300 ml,影响手术操作)2例;术后主要并发症是鼻腔粘连,其中以中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连多见,本组发生 25例。

3 讨论

3.1 术者的手术经验 在影响鼻内镜手术并发症发生率的诸多因素中,术者的经验及内镜下的操作技能占重要地位。因此,在开展鼻内镜手术时,应进行严格的解剖培训和手术观摩,并在有经验的医师指导下进行手术。决不能提倡手术中力求快速、彻底,而缺乏谨慎和认真准备;不能术中凭经验操作,对小的异常状况不予以及时处理,直至发生严重并发症时方才醒悟。

3.2 围手术期处理 慢性鼻窦炎鼻息肉是多种因素造成的慢性炎性疾病,有些患者甚至伴随全身性病变,因此,手术前应该准备充分,详细了解患者的既往史,术前仔细阅读 CT片,再选择适合于该患者的手术方案,并且对该手术方案可能出现的并发症有充分估计,充分准备相应的应对措施。

3.3 患者的病变范围及前期手术史 病程较长、病变范围较广的患者,大多长期应用血管收缩药物,黏膜血管收缩性差,导致术中出血多,不利于操作。病变范围较广的慢性鼻窦炎鼻息肉患者发生术后并发症的概率明显高于病变范围局限者。因此,对病程较长、病变范围较广的患者,术前用糖皮质激素及抗生素改善鼻腔黏膜状况。

3.4 麻醉方式的选择 局部麻醉仍然是内窥镜鼻窦手术的主要麻醉方式,局部麻醉下手术在避免眼并发症,尤其是避免眼严重并发症方面具有重要意义。因为患者在清醒状态下接受手术,如果损伤眶壁或挤压眶内壁使眶内压增高时,患者会立即做出反应,提示术者停止手术,而全身麻醉手术患者则没有这种“报警”能力。我们认为选择适宜病例予以局部麻醉下手术是必要的,这样有利于避免眼并发症,尤其是眼部严重并发症的发生。对病情较重、手术复杂,估计术中出血较多的患者可以采用全身麻醉或控制性低压全身麻醉,并且应谨慎细微,而不必追求手术完美。总之,鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉效果较好,但需防止并发症的发生。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学.人民卫生出版社,2004：94-97.

[2] 史剑波.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术前期处理对术中出血影响的观察.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(3)：202.

[3] 时光刚.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉内镜手术严重并发症分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1)：19.