李小荣 刘玉华
2008年6月至2010年2月,我院采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石患者44例,疗效满意。现将护理体会总结如下。
1.1 一般资料 本组44例,女14例,男30例,年龄26~67岁,平均46.2岁,单发结石36例,多发结石8例,其中双侧结石9例,最大结石大小为21×26mm。5例患者有患侧手术史,全部均有不同程度的肾积水。术前分别经B超、KUB+IVP和CT检查确诊。
1.2 方法 44例均行一侧或双侧MPCNL,术后均留置肾造瘘管、双J管、尿管;其中3例手术失败者行二期PCNL或开放手术治疗。
2.1 患者准备 术前1 d访视患者,了解病情,注意有无禁忌证。介绍手术室环境及手术护士;用通俗易懂的语言说明MPCNL的大概过程及优点,讲解手术的必要性和可靠性,消除患者紧张心理,以良好的心态接受手术和治疗。指导患者练习截石位和俯卧位,尤其是俯卧位。因患者需较长时间采取俯卧位进行手术,往往因不适难以耐受,甚至术中躁动,影响手术操作,故术前应有计划的进行俯卧位训练,从0.5~3 h[1],以适应手术中体位的需要。
2.2 器械物品准备 摄像显像监视系统及配套冷光源,气压弹道碎石机,灌注泵及冲洗吸引系统,B超机,筋膜扩张器8~16F及配套Peel-away塑料薄鞘,18G肾穿刺针,输尿管镜(8.0~9.8Fr),碎石撞针,取石钳,斑马导丝1~2条,F4~7输尿管导管,F5~6双J管和F16肾造瘘管,膀胱镜逆行插管器械1套,脑外手术薄膜2张,F16~18双腔气囊尿管等。
3.1 巡回护士配合 患者入室后,在上肢建立静脉通道,协助麻醉师对患者实施硬膜外麻醉。为患者摆放体位:患者先摆截石位,于输尿管镜下患侧留置输尿管导管、留置尿管后改俯卧位,上肢伸直,腹部垫一小枕,两膝间置软枕,固定;连接好摄像显像监视系统、碎石装置、灌注泵管道,摄像显像监视系统及冷光源置于手术者正前方,调节液压灌注泵,备好吸引装置。调节光源强度,对白平衡;等腔镜及操作器械进入患者体内后,关闭无影灯。手术完毕,与洗手护士清点器械后填写好手术护理记录单;安全移动患者护送至病房(搬动时严防造瘘管及导尿管脱出)。
3.2 洗手护士配合 提前20 min上台,检查及整理手术中用品;常规消毒铺巾,并在手术野贴脑外手术薄膜,下端垂于污物桶内,以利冲洗液和结石收集。在B超定位下,采用腋后线第11肋间穿刺进入肾盂,穿剌成功后拔出针芯,见尿液滴出后置入斑马导丝,在导丝引导下逐渐扩张皮肾通道,以F8筋膜扩张器开始逐渐扩张到 F16,不超过 F18[2],置入Peel-away鞘作为工作通道,经鞘插入F8/9.8硬性输尿管肾镜。用瑞士EMS气压弹道碎石机碎石,残石用取石钳取出。MPCNL为器械依赖性手术,器械的好坏直接影响到手术的进程[3]。因此,洗手护士要随时保证每一件器械的良好使用状态;及时协助医生保持输尿管镜的清晰度;保管好取下结石标本,然后交患者家属确认后妥善处理。术后将输尿管镜经肾盂插入输尿管漏斗部,插入斑马导丝,常规留置F5~F6的双J管,肾造瘘口放置F16~F18的硅胶造瘘管。
3.3 术中监护 严密监测患者的生命体征及血氧饱和度等指数变化,保证静脉通道通畅,发现异常情况及时报告手术医生及麻醉师,并积极配合医师做好急救处理。严格控制血压在140/90mmHg以下,严防血压骤升、骤降。遵医嘱及时术中用药,以配合手术的安全、顺利进行。
本组除3例因术中出血或原手术后粘连视野模糊改二期手术外,余均一次手术成功。结石完全清除率达93.2%。手术时间65~180 min,平均85 min。术中出血量30~100 ml,平均67 ml。术中、术后无严重并发症发生。
随着微创外科的迅速发展,腔镜技术在泌尿外科疾病治疗中的应用得到迅速普及,MPCNL治疗上尿路结石(输尿管上段结石)是近年来新开展的微创手术,与传统的开放手术相比,其具有损伤小、出血少、恢复快的优点[4]。该方法在很大程度上取代了开放性手术,成为治疗泌尿系统结石的重要手段。此类手术护理配合融合了诸多领域护理配合技术,形成了新的护理规程,为了保证手术的顺利进行。首先,要加强术前需访视患者,了解病情,主动热情与患者沟通并详细讲解MPCNL的特点,取得患者的信任及配合。其次,术中台上台下默契配合及患者的监护是手术顺利的重要保证;由于手术是在内窥镜下操作,切口小、术腔深、术野小,手术难度较大;手术顺利与否与护士的密切配合有关;术中巡回护士要熟练掌握各设备仪器的性能、使用步骤和连接方式,确保电源无故障;器械护士要熟悉器械的名称、使用方法和手术步骤,做到主动、快捷的配合手术。最后,要认真做好器械的维护与保养,以保证手术能够正常开展。[5]
[1]黄健,李逊.微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社,2005:207-212.
[2]甄作均,杨明,李光仪.实用微创外科手册.人民军医出版社,2004:322.
[3]董桂福,穆燕.电视腹腔镜下乙状结肠休肠道吻合子宫下的手术配合1例.中国实用护理杂志,2004,20(3):46.
[4]张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332-334.
[5]利娜.经椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的手术配合.微创医学,2006,1(1):61.