欣母沛及联合宫腔纱条填塞防治前置胎盘产后出血的临床观察

周文勇 骆祚兰

产后出血是产科严重的并发症之一,是目前我国孕产妇死亡的首要原因,其发生率占分娩总数的 2%～3%[1]。前置胎盘是引起产后出血的主要原因,近年来呈上升趋势。剖宫产是目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的首选手段。前置胎盘剖宫产易出现难以控制的大出血,产妇迅速进入失血性休克及 DIC,往往为挽救生命而行子宫切除术,而预防和及时适当的干预是使其对母体的影响最小化的关键。本院采用欣母沛及联合宫腔纱条填塞止血迅速,确切,避免了子宫切除,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年 1月至 2009年 6月,本院共行剖宫产 3082例,前置胎盘 63例。产妇年龄 21～37岁,孕周 33～38周,孕次 1～6次,术前 B超确诊中央性前置胎盘 17例,部分性前置胎盘 28例,边缘性前置胎盘 18例。出血 350～4200 m l,出血 ＜500ml 15例,出血≥500ml且 ＜1000ml 26例,出血≥1000ml 22例。

1.2 治疗方法 均在联合腰麻下行子宫下段剖宫产术,术前积极纠正贫血,备血,备宫腔纱条,前列腺素类宫缩剂欣母沛(美国法玛丽亚普强公司提供)。根据 B超确定胎盘位置,尽量避开胎盘取子宫下段切口,胎儿娩出后静滴缩宫素 20U,宫体注射欣母沛 250ug,胎盘剥离后,胎盘剥离面开放的血窦用可吸收线“8”字缝合及纱垫压迫止血,配以按摩子宫,经上述处理仍有活动性出血且出血量≥800ml,均予以宫腔纱条填塞止血,如仍宫缩乏力,可间隔 15～30min宫体重复注射欣母沛 250 ug。失血性休克 12例,予以大量补液,输血,抗休克处理。出血量以容积法,计量法计算。

1.3 宫腔纱条填塞指征及方法 凡剖宫产因子宫收缩乏力,前置胎盘出血,经传统的使用宫缩剂,手法按摩等无效且出血量≥800m l时,即采用纱条填塞,对局部明显出血部位采用“8”字缝扎止血然后再填纱条[2]。宫腔纱条为本院自制,为 4层,长 8m或 10m宽 8 cm的不脱脂棉纱布条,经高压消毒,填塞前用生理盐水浸透后拧干,填塞时术者左手放在腹壁,固定子宫体,右手夹纱条送入宫腔,由右向左,从上至下均匀而坚实地填满宫腔,至子宫切口后用卵圆钳夹持纱条另一端从宫颈口送入阴道内,然后依次填塞子宫下段,将预留纱条全部填入子宫切口下方,不留空隙,从切口两端向中间缝合,如无活动性出血则关闭切口,注意缝合时切勿缝住纱条,以免取出困难。

1.4 术后处理 术后监测生命体征,加强抗感染,促子宫收缩,观察宫底高度有无上升及阴道流血情况,同时纠正贫血,营养支持治疗。术后 24 h拔纱条,拔纱条前半小时静滴缩宫素,消毒外阴后从阴道缓慢向外牵拉纱条,取纱条末端送细菌培养,取纱条时间不少于 30min。所有病例均成功取出纱条,未出现大出血。

2 结果

63例前置胎盘,胎盘娩出后均预防性使用欣母沛,出血＜1000m l 41例,其中出血 ＜500ml 15例,说明欣母沛是强而有效的宫缩剂,能有效预防和减少前置胎盘产后出血,出血≥1000ml 22例,均采用欣母沛联合宫腔纱条填塞止血,术后 24 h取出纱条,均有效控制了产后大出血,保留了子宫。术后体温 ＞38.5℃10例,术后 3 d体温均恢复正常,恶露无臭,腹部伤口甲级愈合,术后血白细胞正常,B超子宫及切口无异常,随访无晚期产后出血。

3 讨论

3.1 前置胎盘因子宫下段肌组织菲薄,收缩力差,不能有效收缩压迫血窦而止血,且子宫下段蜕膜发育不良,易形成植入性胎盘,故常发生产后出血,量多且难于控制。如何减少前置胎盘剖宫产出血及其并发症,是目前临床医生处理较棘手的问题。术前需积极纠正贫血,备好血源,做好抢救准备,术中子宫切口选择至关重要,原则上应避开胎盘,做子宫下段横切口或纵切口,迅速娩出胎儿,胎盘剥离后往往子宫体收缩良好,而子宫下段的胎盘剥离面血流如注,非传统宫缩剂所能解决,以往常采用下列方法:热盐水纱垫压迫子宫下段,可吸收线“8”字缝扎开放的血窦,结扎双侧髂内动脉,子宫下段接受子宫动脉下行支及阴道动脉血液供应,因此结扎子宫动脉上行支无效,但结扎髂内动脉手术难度大,时间长,基层医院难以掌握,往往被迫切除子宫。子宫切除术虽然抢救了患者的生命,但因为患者均为生育期妇女,术后丧失生育能力,使其心理,生理及家庭生活均受到很大的创伤[3]。有研究认为子宫有内分泌功能,绝经前切除子宫,保留卵巢也常引起更年期症状,因此对于生育年龄的妇女设法保留子宫尤为重要。

欣母沛为 PGF2a的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液,作为 Ca2+载体,抑制腺苷酸环化酶,引起子宫强有力的收缩,刺激缝隙连接形成,促进子宫协调收缩,具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用,临床上用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[4]。欣母沛在国外从 20世纪80年代用于临床,大量研究证明了其有效性和安全性,2002年引进中国,近年来普遍用于治疗严重产后出血。其用法为250ug深部肌肉注射或子宫肌壁注射,如需要可 15～90min重复使用,最大用药剂量 2mg,临床经验表明欣母沛用药越早越好。本院 63例前置胎盘剖宫产均在第三产程预防性应用欣母沛,使宫体及下段强烈收缩,出血减少,出血 ＜500ml 15例,出血≥500m l且 ＜1000m l 26例,取得了较好的效果,另 22例因中央性前置胎盘,子宫下段前壁胎盘,胎盘粘连植入等原因,出血凶猛,瞬间即达 800 ml,采取了宫腔纱条填塞止血。

宫腔纱条填塞是产科领域中较古老的方法,近年来又逐步得到新评价,认为该方法不但可争取产后出血抢救时间,而且对保留严重产后出血患者的生育功能具有重要意义。其止血机制为:机械性压迫胎盘剥离面,使宫腔内压力高于子宫内膜血管压力,使出血停止或减少,进而血栓形成,同时刺激子宫感受器通过大脑皮质激发子宫收缩。由于前置胎盘患者绝大多数宫口较小,充填严密的宫腔加上强有力的宫缩剂协同作用更能起到有效止血效果,另外宫腔填塞纱条后出血减少,休克症状得以改善,为进一步治疗争取了时间[5]。当出血量500～1000ml时大多数患者仅出现轻微不适,血压可正常,当出血量为 2000～3000m l时将会出现明显低血压,少尿,严重休克,宫腔纱条填塞宜早不宜晚,我院对 22例出血达 800m l的前置胎盘患者立即予宫腔纱条填塞,仍宫缩乏力者可重复使用欣母沛,止血效果好,为进一步治疗争取了时间,挽救了患者生命又避免了子宫切除。

综上所述,第三产程预防性应用欣母沛,出血≥800ml时联合宫腔纱条填塞,对控制前置胎盘剖宫产产后出血效果明显,简便适用,值得临床推广。

[1]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:224.

[2]陆建萍.宫腔纱布填塞控制产后大出血临床分析.中国临床医学,2001,8(2):175-176.

[3]陈萍,王咸英,冯钢急症子宫切除在产科大出血中的应用中国妇幼保健,2001,16(1):53.

[4]Haq G,Tayyab S Control of postpartum and post abortal haemorrhage with uterine packing.J Pak M ed A ssoc,2005,55(9):369-371.

[5]黄瑾,顾美皎,方玲,等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):343-345.