环状混合痔“微创手术”中应遵循的原则

张双喜 河南中医学院第一附属医院肛肠科（450000）

环状混合痔“微创手术”中应遵循的原则

张双喜 河南中医学院第一附属医院肛肠科（450000）

混合痔；外剥内扎；微创手术

环状混合痔是肛肠科的难治性疾病之一，外剥内扎术式是环状混合痔的主要手术方式。术中一些关键环节的处理，往往能带来术后的迅速恢复。顺应当今外科的发展趋势，本着微创、高效的手术理念，在长期的临床实践中，我们提出以下观点：

1 指法扩肛不应作为手术的常规起始流程

目前环状混合痔多采用腰麻（蛛网膜下腔麻醉），腰麻能缓解肛门括约肌的紧张和痉挛，使肛门视野充分显露。而传统的手指扩肛疗法主要是针对急性嵌顿进行复位，是手术疗法的替代疗法。其用力难以均匀，用力过度引起肛管皮肤多处纵形裂伤，甚至引起广泛渗血。在麻醉状态下，肛管肌肉群处于极度松弛状态，蛮力扩肛会带来难以预见的创伤，而这些创伤的恢复需要更多时间，影响了术后的创面愈合，延长了治疗过程。事实上，手术开始时，常规的肛门镜检查可以起到很好的扩肛作用，并且用力均匀，直视下也不会引起损伤。因此，指法扩肛是不必要的。

2 必须保留足量的皮肤桥和黏膜桥

环状混合痔的“切”与“留”一直是个令人困惑的问题。因痔核间的不明显分界，若切除过多，不易保留足够的皮桥及黏膜桥，易致肛门狭窄和肛门感觉功能障碍；若切除不足，多余的皮瓣易水肿。两种情况最终都影响了整个恢复进程，甚至需要二期手术，增加了病人痛苦，延长了创面愈合时间。长期以来，因为这个问题的出现，使得更多临床医生转向PPH手术，希望弥补传统手术的不足。毋庸置疑，这些“桥”肯定是要保留的，因为其本质是正常皮肤或黏膜的一部分，只是因为局部隆起增生而表现为病变。我们必须“去伪存真”，剥离其下的病变组织，保留表层的正常组织，绝不能过度手术。“光整”不是衡量手术质量的标志，疗效和功能是最终的判断指标。

南京市中医院较早进行了痔手术后肛管口径变化的研究，总结出了一些规律：①平均切除1/12肛管皮肤，肛管口径缩小（0.13±0.04）cm，缩小率为4.15%。②皮桥数量至少应在3个以上，一般切除肛管皮肤在3/5以内较为安全。③在切除肛管皮肤范围相同的情况下，保留肛管皮桥数量越多，对肛管口径影响越小。

手术开始时应首先设计将要行剥扎术的区域及要保留的皮桥和黏膜桥的部位和数量（皮桥的数量应≥3个，皮桥宽度应≥0.5cm，黏膜桥应≥0.2cm）。建议剥离皮桥下的静脉团块或血栓，完全游离皮桥，对于冗长的保留组织不推荐横断缝合。其一，细线的断端固定往往因术后麻醉松弛作用消退或肛门压力增加而导致缝合失败，蜷曲的皮桥不得已切除，其二，即便缝线不断裂，紧凑的结合以及线结、针孔的刺激也会导致回流不畅而引发水肿。可以将剥离后的皮桥稍固定于下层组织，或通过术毕的指诊进行复位，再给予纱布覆盖，可以使其平整地与下层组织粘合，保持其有效的血供。而黏膜桥的保留可以通过注射、悬吊等来代替切除手术。

3 操作的深度应远离肌肉层

混合痔手术经常可以见到创面深大如肛瘘创面的情况，其原因在于操作的尺度过深。在外痔静脉丛的剥离中，我们推荐使用锐性分离，避免手指或器械的钝分，并以Treitz肌和内括约肌头为深度界限，在此表面剥离静脉丛。若剥离过深，创面过大会影响血供，同时伤及肌肉层中丰富的神经末梢，导致术后疼痛、肿胀等。

对内痔部分的处理我们一般习惯于在开始手术时钳夹定位后另外一把弯钳基底部夹起，常因夹持过深或结扎过深而将深部组织或肛管皮肤带进线结，引起术后疼痛、坠胀不适、甚至尿潴留等。为避免这种情况的发生，在手术时，第一把定位钳应以能夹持而不松脱为度，不能带进肌肉层，同时可以省去第二把钳子的使用而直接在肌肉层表面进行缝合或结扎，使括约肌的牵拉和刺激降到最低限度。更少的器械刺激会带来更少的并发症。

4 尽量减少或避免电刀的使用

1917年法国外科医生Doyen发明了电刀，使手术时间缩短并减少了出血量。高频电刀在临床手术中应用极为广泛，它利用高频电流通过病人机体组织时产生的热效应，对组织进行切割及凝固血管止血，具有操作简单、止血完善、不留线结的优点，但在应用过程中有造成切口延期愈合的副作用，切口感染率也明显增加[1]。

由于痔区血供丰富，术中容易渗血，多数肛肠科医生为了保持清晰的手术视野，更愿意使用电刀进行外痔的切除以及创面的止血。对于环状混合痔而言，由于发病部位特殊，肛周体表面积有限，在切除外痔与保留皮桥的取舍之间，往往因热力的深部透射导致创面血管烧灼，热力的周边辐射导致皮肤缺血，皮桥坏死，影响切口愈合，导致肛门狭窄。应尽量减少或避免电刀的使用。

5 有针对性的进行内括约肌挑断

随着人们对痔病理生理学研究的深入，内括约肌切断术逐步应用到了痔的治疗中，并在减轻术后疼痛、预防肛门狭窄以及减轻肛缘水肿等方面取得了肯定的效果[2]。由于内括约肌具有肠管环行平滑肌的收缩特性，容易发生痉挛而引起术后痉挛性疼痛，或因手术瘢痕挛缩而致肛门狭窄。一项前瞻性的研究表明：外剥内扎加括约肌切断术同单纯的外剥内扎术式相比，前者具有减轻疼痛、防止肛门狭窄、无肛缘水肿、无肛门失禁、切口愈合快等优点，疗效优于单纯外剥内扎术，可作为临床首选手术方式[3]。

一般而言，我们习惯于在左后位或右后位，借助剥离的外痔创面将内括约肌下缘1.0 cm挑起并切断，松解程度以自由通过2横指为度。这样避免了在非创面区另行切口，术后的低肛管压状态会提供更有效的血液循环及淋巴回流，减少术后并发症，缩短疗程。

6 减少创面丝线的残留

关于痔疮手术结扎线的使用，目前多采用7号丝线或溶解时间较长的可吸收缝线。考虑到内痔线的脱落，故对结扎线没有特殊要求，以张力好，牢靠为佳。对创面的止血处理，我们认为多处的渗血术后纱布压迫即可，搏动性的出血点推荐使用溶解时间较短的可吸收缝线缝扎，避免钳夹起大片组织甚至肌层，进而粗号丝线结扎导致创面丝线遍布，术后换药不到位很容易引起线头的包埋导致引流不畅或继发感染，甚至增加需拆除线头为病人带来的痛苦。

环状混合痔的治疗并不困难，但能做到彻底治疗、迅速恢复却并非易事。传统的外剥内扎术式正经历着严峻的考验。若能遵循以上原则，紧跟现代现代医学微创、微痛的发展潮流，我们定能快速、有效的解决环状混合痔治疗中的难题，进一步巩固其主导地位。○Z

[1] 王荣,肖应龙.电刀与手术刀切口愈合对比分析[J].实用外科杂志,1989,9 (3):184.

[2] Amorotti C, Mosca D, Trenti C, et al. Usefulness of lateral internal sphincterotomy combined With hemorrhoidectomy by the Milligan-Morgan’s technique:results of a prospective randomized trial[J]. Chir Ital,2003, 55(6):879-886.

[3] 李春雨,顾宇.痔手术切断肛门括约肌对肛肠动力学影响的临床研究[J].中国医师进修杂志,2009,32(26):23-24.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.144

1672-2779（2010）-24-0171-02

2010-10-11）