对医保定岗医师实行信用管理

对医保定岗医师实行信用管理

济宁市目前已全面实行定岗医师和信用等级管理制度，共有医疗保险定岗医师7366人，覆盖率达到92%。

一、建立科学的评定体系

1.实行信用等级划分和分类管理

按照考核标准划分为A、B、C、D四个级别，进行分类管理：对于A级定岗医师，主要以自我管理、完善为主；对于B级定岗医师，采取自我管理和医疗保险经办机构抽查、年度考核相结合的方式进行管理；对于C级定岗医师，医疗保险经办机构将其作为重点考核对象，采取定期或不定期的抽查方式，加大抽查的比例或进行普查；对于D级定岗医师，则取消其医疗保险定岗医师资格一年。

2.明确定岗医师评定办法

首先是医院初审，各定点医院组成初审小组对医生进行初审，A级定岗医师原则上不能超过评审总人数20%；其次是专家组审核，劳动保障、卫生部门根据各医院初审评定结果，组织专家组进行评审定级；最后由市劳动保障局审批并下发文件予以公布。

3.明确定岗医师岗位职责

定岗医师在施诊时应核对参保人员的医疗保险证，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。应坚持“首院、首科、首诊”负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿参保患者，不得将不应住院的参保患者收治入院，不得以各种借口迫使参保患者提前或延迟出院。定岗医师应坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

二、制定可行的考核办法

1.制定严格的考核标准，规范定岗医师行医行为

相关部门出台了《济宁市医疗保险定岗医师考核标准》，共分五大类25项，满分100分。一是医疗保险基础管理25分，明确首诊负责制，严格掌握入出院标准和参保人员身份识别，规范特殊疾病管理；二是医疗质量控制指标执行情况25分，明确术前等待时间、危重病人抢救成功率、术后感染率、大型仪器检查阳性率、入出院诊断符合率等控制指标；三是医疗保险控制指标执行情况15分，明确使用目录外项目签字制度、目录外费用占总费用比例，参保患者满意率，同一疾病二次住院时间；四是药品、诊疗项目管理30分，明确因病施治、合理检查、合理用药，严禁以药换药、滥用一次性医用材料；五是医疗文书管理5分，明确医疗文书书写规范，严禁伪造、涂改病例，有效规范了定岗医师行医行为。

2.规定奖励处罚办法，提高定岗医师服务意识

会同监察局、公安局、财政局、卫生局和食品药品监督管理局下发了《济宁市基本医疗保险违规处罚办法》，规定了11种违规行为，根据违规情况，给予取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年的处罚并通报。同时建立奖励制度，医疗保险经办机构每年从综合定点医院预留保证金中留取一个百分点，用于对医疗保险工作中成绩突出定岗医师的奖励及相关工作经费。2008年，以市政府名义对全市65名优秀定岗医师进行表彰，颁发荣誉证书。

三、形成“三位一体”的管理体系

1.以目标规范化管理为切入点，加强定岗医师管理

《目标规范化管理办法》明确了定点医院操作规范。充分调动定点医院积极性，主动约束医师违规行为，加强医师管理理念，深化医师管理方式，切实有效的对医师进行管理。

2.以信用等级管理为突破口，规范定岗医师服务行为

建立信用等级管理制度，对医疗保险定岗医师进行等级分类管理，对违规定岗医师进行严肃处理，对连续三年被评为A级的定岗医师颁发证书和奖励，增强了定岗医师服务理念，调动了定岗医师服务积极性。

3.以定岗医师管理为中心，确保定岗医师队伍素质

定岗医师管理办法规定了定岗医师条件，提高了定岗医师医疗和职业道德水平，杜绝了低水平医师的行医行为，通过监督考核，及时纠正一些违规行为，确保参保人员得到优质优价服务。

（济宁市社会医疗保险处）

淄博