闭合性脾损伤121例诊治体会

吴向昕 孙跃强 张金波 吉林省白山市中心医院（134300）

闭合性脾损伤121例诊治体会

吴向昕 孙跃强 张金波 吉林省白山市中心医院（134300）

闭合性脾损伤；创伤外科

我院自2004 ～2009年共收治闭合性脾脏损伤121例，现就其诊断及治疗体会报告如下。

1 临床资料

本组121例，男性81例，女性40例；年龄17～60岁，高发年龄为25～45岁。其中合并肋骨骨折36例，血气胸14例，肾损伤8例，肝破裂7例。15例行非手术疗法，106例行手术治疗，其中全脾切除86例（脾切除脾大网膜移植3例），脾修补20例。术中观察出血量1 000ml以内的25例，1 000～2 000ml的80例，2 000ml以上的16例；呈休克状态入院的81例，行腹腔穿刺术121例，1次穿刺阳性100例，2次穿刺阳性20例，全组死亡1例，其余全部治愈。

2 讨论

2.1 诊断要点 病人来就诊时，主要应询问创伤病史，并观察临床表现，“外伤后左上腹疼痛渐及全腹，又以左上腹痛明显”这一特点对诊断外伤性脾破裂具有重要的指导作用。体检常可见左上腹有创伤痕迹，如皮肤擦伤甚或皮下血肿。其次，重视腹腔穿刺术的作用，诊断准确率达90%以上，此项检查虽不能提示损伤的部位，亦不能说明损伤的程度，但对决定剖腹探查的指征很有帮助。腹部超声及CT对诊断脾破裂具有较高的阳性发现，除了能使医生了解脾脏的形态、损伤部位和程度，还能对腹腔液体作出清晰的判断，结合腹腔穿刺的结果，对肯定脾损伤具有重要作用。

2.2 闭合性脾损伤的外科治疗

2.2.1 保脾治疗方法

2.2.1.1 非手术疗法 随着监护手段的完善，使非手术治疗脾破裂成为可能，非手术治疗脾破裂的关键是必须严格掌握适应证。应按以下标准选择非手术治疗患者[1]：①血液动力学稳定；②入院时或经中等量输液后能维持患者血液动力学稳定；③无需手术治疗的腹腔其它脏器损伤；④无或轻度腹膜刺激征；⑤不输血或输血量在200～400 ml以内者；⑥B型超声或CT示血肿包裹在脾内；⑦脾破裂程度在Ⅰ-Ⅱ（Gall分型）。严格观察和动态监测伤情变化是非手术治疗脾破裂的重要措施。在各种监测手段中，对血液动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为是否中转手术的标准之一。在非手术治疗期间还应动态监测血常规及红细胞压积等指标，注意腹部症状及体征变化，定期复查CT或B超，如果观察期间输注 200～400 ml血液后血色素及红细胞压积不升或反而下降，说明仍有内出血，应及时中转手术治疗。非手术治疗脾破裂的最大危险是延迟出血，对每一例非手术治疗的脾破裂患者都应做好急诊剖腹的抢救准备。

2.2.1.2 手术保脾 脾损伤病人应遵循的保脾原则为：①先保命后保脾是基本原则；②年龄越小越优先选择脾保留手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④联合运用几种术式更为安全实际。手术保脾具有及时确定脾破裂，能迅速止血，清理腹腔积血等很多优点。熟知脾保留性手术的种类，根据脾损伤程度恰当选择保脾方式。脾脏损伤的程度是选择保脾术式的病理学依据。研究人员采用简单实用的Gall 4 级型分类和术式选择法：1级：脾包膜小范围撕裂或外周区域深度不超过0.5cm的浅裂伤。可用电凝或纤维蛋白或ZT胶粘合止血，亦可采用脾包膜缝合止血。2级：浅的脾实质破裂，但不延及脾门，适宜缝合修补、大网膜填塞或粘合治疗。3 级：脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断，可施行脾部分切除术。4级：脾动静脉主干离断或严重广泛碎裂，常合并有胰腺等重要脏器损伤，一般不做脾保留术，宜做脾全切除或次全切除术。如需保留脾脏，应选择在脾的上级或下级，且保留之脾脏必须在 25 %以上，否则不能维持脾的功能。保留脾注意事项：①术后48h内应严密观察腹腔引流管内出血情况，3～6 个月用B型超声和同位素扫描监察留脾及移植脾块存活情况，并定期复查血小板，检测IgM。②对 1～3 级的脾损伤尽量作脾保留术，且保留之脾脏一定要妥善处理，既要止血严密，防止术后再出血，又要保证一定血供，以免保留脾坏死。③合并严重胰腺损伤或伴有腹腔污染或合并感染应审慎采用脾保留术。④对儿童要放宽保留指数，对老年病人适当掌握。

2.2.2 全脾切除术 本组86例行全脾切除术，术后经冲洗腹腔、放置引流，术后抗感染、补液，纠正贫血等综合治疗而痊愈。笔者认为，行全脾切除术的指证如下：①脾蒂损伤；②脾组织严重破裂损伤；③病理性脾破裂；④合并严重的复合伤；⑤合并动脉硬化的中老年患者。总之，闭合性脾破裂的治疗原则是：“抢救生命第一，保留脾脏第二”，在条件允许可能情况下尽量保留脾脏（组织）才是脾损伤治疗的现代观[2]。无论采用何种治疗方法，何种术式，都要根据脾脏损伤的程度、患者的状态、其它复合伤的情况及术者的经验综合考虑。

[1] 张存,崔祥宾,徐伽初.闭合性脾破裂39例手术体会[J].腹部外科,2002, 2:91-92.

[2] 姜洪池,乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观[J].腹部外科杂志,1998, 11(2):55.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.23.020

1672-2779（2010）-23-0027-01

2010-09-09）