杭州市信息化助力医保管理服务水平提升

杭州市信息化助力医保管理服务水平提升

启动于2001年的杭州市医疗保险信息系统建设，10年来在推动管理服务科学化、规范化和标准化方面凸显现代技术高效、稳定的支撑作用，整体管理服务水平得以显著提升。目前，与市医疗保险信息系统联网实时结算的市内定点医疗机构达587家，市外定点医疗机构35家，定点零售药店468家。近270万参保人员享受到便捷的医疗保险服务。

一、每天10 万人次即时结算医疗费

杭州市在启动医疗保险信息系统建设时就全面实现了医疗费用即时结算。参保人员在1000多家“两定”单位就医购药时可凭有效凭证直接结算医疗费，无需垫付现金。截至目前，平均每天即时结算医疗费10.32万人次，全年结算3700余万人次。从2009年1月1日起，又全面实现医疗保险即时救助。凡符合条件的参保人员，在两定单位结算医疗费时，除享受正常的医保待遇外，可直接实现救助，提高了医疗救助的及时性、准确性和经办效率。

二、社区建窗口，网络跟着走

为方便参保人员办理参保缴费手续，杭州市将医保经办服务窗口和医保信息网络由市、区两级逐步延伸至街道（乡镇）和社区。从2007年起，城居医保参保人员可在街道（乡镇）、社区办理参保缴费手续，2009年又扩大到新农合。今后将医疗费零星报销、证卡发放与管理等业务延伸至街道（乡镇）、社区，进一步缩短医保服务需求与供给间的距离。2008年1月1日起，杭州市医疗救助和新农合分别由民政部门和卫生部门移交劳动保障部门统一管理，并将原先分散独立、互不相通的信息资源进行了统一整合，全面夯实各类参保信息，彻底解决了重复参保现象导致的“财政重复投入、个人重复享受”问题，既体现了社会公平，又提高了财政资金的使用效率。同时，通过统一参保信息、统一数据标准、统一业务流程、统一就医凭证、统一网络架构、统一结算方法，避免了经办机构和医疗机构在网络系统和软硬件设备方面的重复投入，大大节约了社会成本。

三、联网结算使异地就医如同本市

杭州市目前有7万多名参保人员常年在异地生活或工作，市委、市政府高度重视参保人员“异地看病难”问题，并作为2008年市领导重点调研课题着力破解。当前杭州市与各地“两定”单位采用的直接联网结算方式主要有：一是直接定点、刷卡结算，将市外的医疗机构直接纳入杭州市医保定点范围，实行刷卡就医，目前已有35家市外医疗机构被纳入定点范围。二是委托报结、联网结算，与上海、宁波两市的医疗保险经办机构直接联网，互相结报对方异地就医人员在本地发生的医疗费用。双方互相认可对方的医保目录，参保人员在报销医疗费用时，可自主选择按照参保地或按照就医地的三个目录及支付标准。与上海、宁波的合作使数万常住异地的参保人员获得了便捷的医保服务，缓解了异地居住者的就医困难。

四、网上稽核效率倍增

为提高稽查效率，杭州市开展了网上稽查功能。工作人员设定相关参数后即可筛选并显示出参保人员超量配药等涉嫌违规的信息。为确保稽查工作规范有序、执行有力，该市专门开发了医疗保险稽查管理系统，每一例稽查业务从登记、受理直到结案，每个环节都在系统中留有明确记录，并严格按照既定的流程、规定和权限办理。2009年审核医疗费434.68万人次，剔除不合理费用6231.97万元，分别是2001年的29.59倍和19.58倍。

五、开展网上办事和查询服务

为方便“两定”单位、用人单位和参保人员办理医保业务，提高医保服务工作的质量和效率，杭州市自2008年起启动了“企业单位新增参保职工申报”、“特治、特药、特检备案申报”、“退休人员划账基数申报”等网上办事项目；推出多项查询服务，包括“单位基本信息查询”、“个人基本信息查询”、“医疗个人账户查询”、“医疗消费明细信息查询”、“个人医保待遇查询”等。市劳动保障信息网站累计开通企业用户15000多家，个人用户37293个，网站平均日访问量4298人次。

（杭州市人力资源和社会保障局）