合肥市信息化夯实医保制度建设基础

合肥市信息化夯实医保制度建设基础

合肥市社会保障信息化建设被列为全市电子政务“一号工程”。作为责任单位的合肥市人力资源和社会保障局党委对此高度重视，成立了信息化建设领导小组，对医疗保险信息化建设进行统一领导、规划和协调，为医疗保险信息化建设的顺利开展奠定了坚实的组织基础。

一、全面推行社保卡实时结算业务

本着“以人为本、记录一生、管理一生、服务一生”的宗旨，实现医疗保障全面协调可持续发展。从2006年伊始，合肥市即全面推广社保卡应用，所有参保人员就医、购药全部实行刷卡实时结算。医疗保险信息管理系统提供7×24小时在线服务。通过社保卡，系统优先从个人账户支付，从而缓解了参保患者垫付现金的压力。考虑到不同群体参保患者的需要，还提供了社保卡挂失、急制卡业务以及住院免刷卡功能。为确保参保职工个人账户基金安全，提供了7×24小时社保卡电话挂失业务，工作人员在核对基本信息无误后，通过电话即可完成社保卡冻结预挂失手续。尚未拿到社保卡的参保患者需要住院就医时，则提供了急制卡业务，现场予以办结。遇到参保患者急诊住院等特殊情况时，医院医保办和市医保中心核实后，可以在线开通免刷卡业务，通过手工输入社保号，及时办理医保住院业务。

二、建设集医保结算、医疗行

为监控、医保基金监管的综合性平台

针对医疗保险信息系统规模宏大、业务复杂、用户数量多、并发事务多的特点，该市采用最新三层C/S/S（客户/应用服务器/数据库服务器）体系结构。其优点是提高了数据库存取的性能、业务处理的响应速度，充分保障了医保核心业务和数据的安全。2006年1月，合肥市城镇职工基本医疗保险信息管理系统正式上线运行，实现了参保职工门诊结算、住院结算、购药刷卡消费的实时结算功能；实现了医保中心对医疗行为的在线实时监控、医疗费用实时审核、支付等功能。

三、充分挖掘、开发、应用医保数据，打造宏观决策支持系统

医保数据是一座信息资源“富矿”，需要不断地开发和利用。合肥市在每一项医保政策调整时，不仅提供常态的报表管理系统，还定期提供分析数据，同时每次政策调整前后，都进行专题的数据分析，为医保政策制定和业务开展提供了有力的数据支撑。

四、设计集多种医保结算模式于一体的信息化系统

为了适应不同并不断变化的医保结算方式，合肥市人力资源社会保障局在设计医保信息管理系统之初就考虑到了程序的可扩展性。运行过程中，不拘泥于固有的模式，实现了合肥市医疗保险对一级、二级医院按照“人次定额后付制”和三级综合医院“总额控制预付制”的混合结算模式。达到了对小医院费用控制力强、管理成本低、操作简便的效果，对大医院的服务量和服务质量有高度的控制权，减缓大医院资金垫付压力。

五、“六步逐级审核”功能确保基金安全

为切实加强对医保基金的监管，医疗保险信息管理系统设置了六步逐级审核功能，即科员初审、科长复审、分管主任审核、基金科专管科员初审、基金科长复审、主任终审的六级分级分步审核制度，系统必须完成六级审核方能进行财务结算和拨付，确保了医保基金运行透明、公开、公平。

六、不断推动公共服务平台建设和发展

为更好地方便参保职工办事、查询，该局提供了多功能操作平台。参保职工从参保缴费起即可进行网上申报，医保中心工作人员同步进行网上审核、确认。同时，在服务中心大厅设置了多台触摸屏查询系统，参保职工可以通过该平台查询医保政策、办事指南、个人医保缴费明细、个人医保账户消费记录。此外，还依托合肥市社会保障网建立了网上办事大厅，参保职工也可以在该平台上查询以上信息。初步形成了政务公开、在线办事、在线交流、公众互动、网上监督的功能体系。

（合肥市人力资源和社会保障局）