制度建设是防范基金风险的可靠保证

文/耿晨 程鹏

制度建设是防范基金风险的可靠保证

文/耿晨 程鹏

防范医疗保险基金风险，确保基金安全，制度建设是最可靠的长效性措施。南通市在基金管理中，综合运用基金分析制度、预警分析制度、内部控制制度等，完善风险防范措施，使基金的增长率、费用的可控性逐步提高。自2008年以来，市区职工医保参保人数每年增加3万多人，目前达到49.8万人，医保费征缴率保持在99%以上，统筹基金增幅平均达25%，基金结余率控制在14%左右，住院费用由往年的30%左右下降到目前的20%左右，在合理轨道上良性运行,收支平衡性为历史最好。

南通医保在基金运行管理和风险防控方面之所以呈现出健康态势,其核心是加强了制度建设。南通的实践证明，用制度防范和控制风险是最可靠、最有效的办法。

一、完善基金运行分析制度，掌握运行动态，及时发现问题，加强管控

通过运用会计统计数据、指标、报表及其他有关资料，对一定时期内的基金收支情况进行系统剖析、比较和评价，从而获得对基金运行状况规律性的认识。这可以发现和解决基金运行过程中遇到及可能遇到的问题、难题，对加强和改进基金控制、管理，做好相关预测、决策，具有十分重要的意义。

2008年，南通市进一步完善了基金运行分析制度，运用定量分析与定性分析相结合、比较分析和因素分析相结合的方法，从“定期分析、联席会议、责任落实、及时上报、考核评比”五个方面，围绕基金收支平衡和当期热点难点问题，重点对医疗服务利用及费用支出情况、基金运行情况、保障水平和支撑能力，以及基金运行的细节特征，进行深入细致的分析，掌握基金运行动态，查找基金管理偏差，评估基金运行风险，并对出现的问题提出合理建议。

在此基础上，建立了包含41项职工医保分析指标、27项居民医保分析指标，以及9项生育保险分析指标的分析指标体系，规范和统一了全市统计分析指标的口径、涵义。

二、完善基金预警分析制度，对基金中长期支撑能力作出预测分析，防止重大决策失误

为弥补基金运行分析属于事后处理的缺陷，建立了预警分析制度。当异常预警指标发出信号，就立即召开专题会议讨论，分析原因，提出对策，及时化解基金运行过程中的风险。并从财务预警系统的角度，加强对基金中长期支撑能力可能遇到的风险因素分析，强化宏观管理，防止重大决策失误。

同时，实施部分普通门诊费用按实结算，门诊慢特病医疗补助以及住院费用“总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担”的结算办法。通过对基金预算总量和门诊、住院费用总量指标的双控制，各项基金分配比例和相应增幅的统一制定，明确到各级定点单位就诊时参保人员自负率，要求所有医疗费用录入信息系统、禁止体外循环等措施完善预警分析制度。这么做，增强了基金支出透明度，降低了基金超支风险，控制了个人负担，使基金运行更加平稳，提高了基金使用效率和定点单位控制费用的主动性。

三、完善医疗服务监管机制，控制医疗费用不合理增长，充分发挥基金使用效益

一是健全医疗监管依据，形成正常进出机制。结合多年实践,出台了定点零售药店布局规划,定点零售药店管理试行办法，定点医疗机构、定点零售药店诚信服务信用等级评定办法，定点社区卫生服务机构布局规划，医疗保险结算办法等一系列措施，形成了对定点单位动态管理的制度保障体系。

二是细化协议内容，设立合理控费目标。针对监管工作中遇到的新情况，不断细化服务内容和管理要求，设立合理控制医疗费用的目标，对医疗费用通过协议进行量化，实行分级、分类、差别化协议管理。通过对医疗费用的量化管理，增强了定点单位控制费用的意识，使医疗费用过快上涨势头得到遏制。

三是坚持定期分析制度，增强医院自控能力。在不断完善协议管理的同时,实行医疗费用定期分析制度，每月初对上月各定点医院,特别是费用比重较大的二级及二级以上定点医院的医疗费用进行快速分析。对医疗总费用、就诊（住院）人次、次均费用等数据与上年同期及同类定点医院的有关数据进行分析。对费用增长异常、超过费用控制指标的定点医院，书面告知分析结果，使定点医院增强了自我控制费用的意识和能力，有效减少了不合理医疗费用的发生。

四是建立诚信管理机制，提高自我规范意识。南通对市区所有定点单位实施科学与合理、定性与定量相结合的诚信服务信用等级管理，客观公正地进行综合评定，对定点医院和定点零售药店分别实行A、B、C、D四级和A、B、C三级考核管理。

五是建立沟通反馈机制，发挥定点单位主观能动性。首先，通过各种媒体及咨询进行全方位宣传，形成全社会认识、关心、支持并积极参与医保的良好氛围。其次，每个月对定点单位的超费用控制目标的情况、违规情况、超协议费用及违规费用的处理进行及时告知。再次，对费用增长突出的定点单位，将分析的原因、可控因素等与定点单位交流和沟通，使定点单位有针对性地进行管理和控制。此外，还定期召开医疗费用及基金运行情况通报会，反馈信息、数据，方便定点单位掌握第一手资料，加强自身管理。定期、分期与定点单位进行座谈交流，共同商榷管理措施和目标。并每季度通过新闻媒体向社会公布各定点医院费用情况。

六是实时行使网络监管,建立专家评审机制。开发完善了诊疗日记查询，诊疗项目、药品预警查询，定点医疗机构门诊情况查询，定点医疗机构住院情况查询等网上稽查管理系统，利用网络信息管理系统，对参保患者就医过程实施全过程、实时、动态监控。同时，实行专家评审和市县联查相结合，有力促进基金合理有效使用，使基金运行质量稳步提高，走在全国基金管理的先进行列。

四、完善内控管理长效机制，形成有章可循和自觉落实的良好氛围

南通市以ISO9001质量管理体系为平台，切实加强内控制度建设，将实践中形成的好经验和做法规范化、精细化，整理完善为一整套科学高效的工作机制，使各项工作有章可循。精心编制了包含《质量手册》、管理文件和质量记录三个层次的质量管理体系文件。其中，第一层次的管理文件全面阐述了质量方针和质量目标，明确了程序文件的定义和建立标准，规定了质量管理体系所需的资源及过程的相互关系；第二层次的管理文件包括了16项内部管理制度、9项财务管理制度、61项业务操作规范，以及内部审计管理办法，应急工作方案，基金运行、预警分析制度、优质服务长效管理制度等配套管理制度，对健全完善内控机制提出了具体、细致、严格的要求，重点涉及到各种行政经费使用支出、门诊住院医疗费用报销、违规费用的处理以及提供优质高效的经办服务等方面。特别是基金运行、预警分析制度的建立，从“坚持责任落实、坚持定期分析、坚持及时上报、坚持考核评比”四个方面做到了基金分析的制度化、经常化，对基金运行情况进行了有效监控；第三层次的质量记录则涵盖了中心业务经办过程中所有的表单、表格和相关记录，共计165条。

针对运行中存在的风险因素，南通市从提高工作人员素质、坚持质量管理标准、执行重点工作双人复核、加强内部审计、加强信息化建设、加强档案管理等几方面强化内部控制手段，并列出重点控制的15项主要风险点及防控方法。通过信息系统，预防基金管理风险。

一是通过信息系统以及权限的合理分配形成内部牵制，经办人员不能超越权限，既独立操作，又相互衔接、相互制约；二是实现了业务系统与财务软件的无缝链接，医疗机构违规费用的追回、结算数据的调用、支付数据单等，均实现了计算机自动处理，有效预防了人为因素带来的基金管理风险。

(作者单位：南通市医疗保险基金管理中心)