对适龄儿童建立屈光发育档案523例的体会

梅 颖/文

对适龄儿童建立屈光发育档案523例的体会

梅 颖/文

通过屈光发育档案对适龄儿童建立动态的屈光发育过程监测跟踪系统，可以及时发现儿童近视苗头，发现异常屈光情况，是近视预防的基础，更可以为进一步近视防控研究提供大量的临床研究数据。

屈光；档案

儿童屈光发育档案记录的主要内容是视力、睫状肌麻痹下屈光度数、角膜曲率、眼轴长度、眼压、身高、体重等生理指数。自卫生部近视眼重点实验室主任褚仁远教授提出屈光发育档案的概念和意义[1]以来，全国已有多家单位相继开展。昆明天明视光也积极开展对适龄儿童建立屈光发育档案工作，现就我们自2009年8月到2010年3月建立的523例3～13岁完整儿童屈光发育档案谈一些心得体会。

1 及时发现儿童“近视的苗头”

由于近视的不可逆性，近视重在预防。如果能预见孩子“就快要近视了”而提早采取预防措施就能最大化地控制近视进展，甚至防止近视的发生。所以家长最关心的就是怎样发现儿童“近视的苗头”。传统的做法是，当发现孩子出现视物喜近、头位异常（偏斜）、看电视眯眼现象时就怀疑近视了。然而当上述情况发生时，常常近视已经发生，甚至是高度近视了。临床上首次验光发现近视在600度以上的高度近视屡见不鲜[2]。

随着眼球的发育，眼轴不断增长，屈光状态从远视向正视化发展。所以，儿童保持适量的远视状态是一种近视保护机制，是预防近视的必要储备。如果眼轴发育超前，提前“吃完”远视储备时，虽然裸眼视力表达为正常（0.8以上），但随着眼球的继续发育和眼轴增长，近视将不可避免。正常8岁前儿童的远视储备常常还比较多（+1.00D～+1.25D）[3]，还有“没有吃完”的远视储备；而之后，“吃完了远视储备”的情况下，近视就立即表现出来了。这就是为什么多数近视都容易集中在9～13岁（对应小学三年级到初一）开始表现[3～5]，而不提前出现的原因。通过建立屈光发育档案，我们可以对适龄儿童的“远视储备”进行检查，在“储备不足”或“刚好吃完储备”时就发现了“近视苗头”，进行积极近视防控则效果最好。比如：一个10岁的小孩，裸眼视力0.8。学校检查也认为是正常，但到天明视光散瞳验光检查发现其眼球屈光度为-0.25DS→1.0。这个结果说明正常的屈光度应该是+0.75D左右的，但是他的实际屈光度为-0.25DS，说明随着眼球的发育，眼轴的继续增长，这孩子以后很有可能发生近视。虽然目前没有发生近视，但家长就要立即重视起来，为孩子做好近视预防。

2 通过屈光发育档案可以发现一些潜在的眼科疾患

屈光不正是眼轴和角膜曲率“不符合正常比例”的不同组合造成的。建立屈光发育档案可以分析这些不同组合的影响。我们以几个案例来说明。

A. 短眼轴与高角膜曲率组合形成的近视

女，9岁，视力下降1年。验光：OD-2.50DS→1.0;OS-2.50DS →1.0。眼轴：OD：22.5mm：OS：22.5mm。角膜曲率：OD：49.5D OS：49.5D。

我们看到：1.双眼表现为低度近视。2.眼轴测量提示比正常眼轴23.5mm短1mm，按常规分析应该是+3.00D左右的远视，与实际的近视情况矛盾。3.角膜曲率过于陡峭，不仅吃掉了短眼轴的远视储备，还形成了-2.50D的近视。结果我们给了“圆锥角膜高度可疑”的诊断。这样的案例需要定期跟踪，尤其要看角膜地形图的变化，同时验配RGP。所以短眼轴与高角膜曲率组合形成的近视，是高危圆锥角膜人群，要使用RGP治疗。

B. 长眼轴与低角膜曲率组合的低度近视

男，11岁，视力下降3年。验光：OD-2.75DS→1.0；OS-2.50DS→1.0。眼轴：OD：27mm；OS：27mm。眼底检查表现为高度近视眼底改变。角膜曲率：OD：38.5D OS：38D。

我们看到：1. 双眼表现为低度近视。2. 眼轴测量提示长眼轴，比正常眼轴长了3mm左右，按正常计算应该是-9.00D左右的近视，但验光结果表现为低度近视。3. 角膜曲率过平坦，与正常44D的角膜曲率相差约6D，会抵消因眼轴带来的轴性近视600度，所以验光结果表现为-2.75D近视。诊断：高度近视眼底改变。这样的案例需要避免剧烈运动，定期跟踪，尤其跟踪眼底变化，防止高度近视眼底并发症。所以，长眼轴与低角膜曲率组合的低度近视，一般验光不能发现其高度近视眼底的问题，表面上看是一般普通的近视，却与高度近视患者一样存在视网膜并发症的风险。

C. 从眼轴和眼压的组合情况发现调节痉挛（假性近视）的情况

女，11岁，近视3年，近3月视力下降明显。验光：OD-8.00DS→1.0;OS-8.25DS→1.0。眼轴：OD：25.5mm;OS：25.5mm。角膜曲率：OD：44.5D@180 /45D@90 OS：44D@180/ 44.5D@90 。

我们看到眼轴较正常稍长，约比正常长1.5mm左右，应该带来450度左右近视。角膜曲率比正常43～44多0.5～1D，应该带来50～100度近视。这里我们把角膜曲率和眼轴的检查数据大概组合测算后，发现该病案近视应该在-5.50D左右，但实际结果却相差250度近视。这个差值可能是晶状体因素引起的。为进一步麻痹睫状肌，改托比卡胺为环戊通扩瞳验光，结果为：OD-6.00DS→1.0；OS-6.25DS→1.0。诊断：调节痉挛。所以，角膜曲率和眼轴检查数据的组合可以大概判断验光结果，尤其可以参考有无调节因素的影响。这种分析方法更适合于不做扩瞳验光的成人。

3 屈光发育档案可以发现视力是否异常

1. 散光：一些低度散光眼，可以通过“眯眼”的方法提高裸眼视力。我们曾经见过400度的散光眼通过“眯眼”视力达到0.8，而正常睁大眼看的情况却仅0.2。

2. 远视眼和视疲劳：远视眼可以通过晶状体的调节代偿，所以一般视力检查常常发现不了。但中度的远视却常常伴有视疲劳表现，通过规范的验光检查能发现和处理这些远视的情况。

3. 圆锥角膜：早期和偏心的圆锥角膜不一定影响视力，简单的视力检查或验光发现不了[6]，常常造成贻误病情的情况。我们曾无意中发现一个裸眼视力1.0的14岁儿童，没有视觉异常的主诉，但在建立屈光发育档案的过程中发现异常角膜曲率，角膜地形图进一步证实了圆锥角膜的诊断。

4 建立屈光发育档案可以建立大样本的数据库，为开展进一步儿童近视防控研究打好基础

一般认为儿童的眼轴和身高发育有关系[7]。如能通过屈光发育档案庞大的数据库证实这种关系的话，处于“身高快速发育期” 的儿童，眼轴也同时处于“快速发育期”也即“近视进展期”。家长就可在身高快速发育期关注孩子的屈光发育与近视预防。

通过屈光发育档案可以分析近视类型。以往验光常常只看眼球总的屈光状态，没有分析近视的具体类型，是眼轴因素引起的轴性近视还是由角膜曲率因素引起的屈光性近视。多数也只采取近视了就配镜一刀切的处理方法。而建立屈光发育档案不仅可以对近视类型进行分类，更可以追踪眼轴和角膜曲率的变化对近视的影响。进一步可对轴性近视和屈光性近视采用不同的矫正方法进行对比研究，比如对轴性近视采用角膜塑形的方法矫正，对高角膜曲率的屈光性近视采用RGP矫正，如能证实针对不同类型的近视采用某种对应的矫正方式对近视控制更有效，则我们就有了对矫正工具选择的科学参考。

总之，建立屈光发育档案是防治近视眼的基础，了解近视发生发展的规律，寻找有效科学的防治措施的方法，却是一项广泛、相对复杂的工作，需要家长、学校、医务工作者、社会等多方面的共同协作。

[1]褚仁远，瞿小妹.建立儿童屈光发育档案是预防近视的基础步骤.中华眼科杂志，2009，7：577～579

[2]He MG, Zeng JW, Liu YZ, et at.Refractive Error and Visual Impairment in Urban Children in Southern China.Ophthalmol Vis Sic, 2004 , 45:793～799

[3]蓝卫忠,杨智宽等.广东地区14442例青少年散瞳验光资料分析.中国斜视与小儿眼科杂志，2006.14.3: 111～114

[4]林志洪,广州市东山区 5236名小学生视力不良的调查.中国全科医学，2004，8：1148～1149

[5]Zhao，J．et al .Refractive error Study in Children:result from Shunyi District，China．AJO，2000，127(4), 427.

[6]Binowitz YS. Keratoconus［J］. Surv Ophthalmol, 1998,42:297～319

[7]Saw SM,Chua WH ,Hong CY ,er al .Height and its relationship to refraction and biometry parameters in singapore chinese children .Invest Ophthalmol Vis Sci ,2002 ,43:1408～1413

作者单位:昆明天明视光眼科经营管理有限公司