门脉高压合并大量腹腔积液的腹壁疝修补四例分析

刘保池,陈 辉,刘 立,李 磊

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者中男 3例,女 1例。年龄 46～64岁,有肝炎病史 6～20年,均有腹胀、乏力,出现下腹部或脐部凸起肿块 2～6个月。其中 1例女性患者脐部凸起肿块,1例男性患者双侧腹股沟区合并脐部凸起肿块,2例男性患者仅双侧腹股沟区有凸起肿块。因腹部凸起肿块逐渐增大、坠胀及腹痛,以门脉高压症合并腹壁疝入院。体格检查:一般情况均较差,慢性肝病面容。腹部膨隆,均可叩击腹部移动性浊音,B超和 CT检查均提示大量腹腔积液、脾大、肝硬化。血常规检查:白细胞总数均 ＜3×109/L,血小板均 ＜50×109/L,均有中度贫血,血清清蛋白均＜30 g/L,均有凝血酶原时间延长。肝功能均为 Child分级 C级。

1.2 治疗方法 完善术前有关检查,进行一般保肝、利尿治疗和体外浓缩自体腹腔积液回输。待腹腔积液减少后 2例患者在硬膜外麻醉下行无张力疝修补术。分离疝囊后,放出腹腔积液约 2 000 ml,经右下腹部用深部血管留置针穿刺,放置导管,接引流袋。切除多余部分疝囊后缝扎关闭疝囊,放置疝修补片,常规缝合关闭手术切口。2例患者在全麻下行脾切除加疝修补术。首先经左肋缘下切口打开腹腔,常规用吸引器排出腹腔积液后改用血液自体回输负压吸引装置,常规游离脾周围韧带、创面渗血和脾蒂结扎,切断后挤出脾内的积血用血液自体回输负压吸引装置回收,经抗凝、过滤、分离、洗涤、净化,浓缩后的自体红细胞重新输给患者。左侧膈下放置引流管,分层关闭左肋缘下切口,然后分别行脐部和腹股沟部切口,行常规无张力疝修补术。

2 结果

未行脾切除的 2例患者术后每天经腹部的血管留置导管引流腹腔积液,控制放出腹腔积液量每天不超过 2 000 ml,继续行保肝、利尿基础治疗,2周后拔出引流管。伤口甲级愈合。术后仅白细胞稍有升高,2周后恢复到手术前的水平,血小板和红细胞手术前后无明显变化。肝功能有改善,腹腔积液减少。行脾切除的 2例患者手术结束时血红蛋白增高,术后 1周血小板和白细胞明显增高,其中1例血小板高达 1 010×109/L,给予小分子肝素和阿司匹林抗凝治疗,术后 6周血小板计数下降到 370×109/L。术后腹腔积液明显减少,1周后拔除腹腔引流管,继续保肝利尿治疗,腹腔积液基本消失。肝功能达到Child分级 B级。

3 讨论

门脉高压症出现大量腹腔积液后,腹膜腔内压力持续增高,如果腹壁有薄弱的部分,腹腔积液和腹腔内容物就可能挤压腹壁薄弱部分向腹壁外凸起,形成腹壁疝。由于患者慢性肝病已经发展到 Child分级 C级,腹腔积液很难控制[1]。形成腹壁疝以后,由于腹腔积液或肠管等腹腔内容物嵌入疝囊,可造成不全肠梗阻,又加重了腹腔积液的形成。如果按照常规的手术方法行疝修补手术,术后大量腹腔积液造成的腹腔内高压很容易造成刚修补的疝复发,作无张力疝修补术放置的疝补片周围如果渗入有腹腔积液,就不容易与周围组织黏连融合,使腹壁薄弱部分得不到有效加强。加上患者凝血功能均比较差,伤口容易出现渗血形成血肿,导致伤口不愈合和感染,出现严重并发症。所以门脉高压症合并腹壁疝是当前外科治疗的一个难题。

本研究在行疝修补手术前,先行体外浓缩自体腹腔积液回输治疗[2-4],使腹腔积液明显减少,腹腔压力降低,然后行疝修补手术。术中经下腹部用深部血管留置针穿刺,放置导管,接引流袋。术后新形成的腹腔积液经留置腹腔的导管引流,避免了术后大量腹腔积液造成腹腔内高压,减少了疝复发的可能性。采用无张力性疝修补,放置的疝补片在手术后 2周基本可以与周围组织粘连融合,拔除引流管后即使再出现较多腹腔积液,疝修补部位已经有了很强的抗张力性,不容再次复发。另外加强保肝和利尿基础治疗,腹腔积液也会减少。如果新产生腹腔积液较多,一般应控制每天引流量不超过 2 000 ml,以免造成水电解质紊乱。

门脉高压常合并脾功能亢进,当血小板低于 50×109/L,加上肝脏产生凝血因子障碍,很容易发生牙龈或皮下出血。脾脏切除可以纠正脾功能亢进。虽然脾脏具有一定免疫功能[5],但是门脉高压症时,脾脏淤血形成的巨脾,对血小板、白细胞、红细胞的破坏作用明显增强,造成免疫功能进一步降低。本组 4例患者白细胞总数均 ＜3×109/L,2例患者脾切除术后白细胞恢复正常,血小板明显升高,然后逐渐恢复正常,血红蛋白也有升高。所以对巨脾切除有益于免疫功能的恢复。巨脾切除后门静脉血流减少,压力降低,腹腔积液生成减少。加上保肝利尿治疗,本组2例患者脾切除术后 2周腹腔积液基本消失。由于腹腔积液减少,腹腔压力降低,有利于疝修补伤口的愈合[7-10]。

合并大量腹腔积液的巨脾切除打开腹腔排放腹腔积液时麻醉师要注意生命体征变化,及时补充血容量。由于患者血小板和凝血因子均少,游离巨脾时创面容易渗血,脾脏里也存有大量的血液。应用血液自体回输负压吸引装置,将手术创面渗血和脾脏内淤滞的红细胞重新输给了患者,使患者术中丢失血液减少,而增加了原来淤滞在脾脏不参加循环的红细胞,加上巨脾切除后对红细胞的破坏减少,所以术后血红蛋白明显升高。门脉高压症合并腹壁疝的治疗涉及保肝,利尿,体外浓缩自体腹腔积液回输,血液自体回输和脾切除,疝修补手术操作技巧及围术期管理复杂,通过综合治疗和成功的疝修补手术,患者仍可获得较好的生活质量。

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