胫腓骨中下段骨折并发骨筋膜室综合征患者的治疗和护理

丁素英

2006年10月至2010年3月，我科共收治胫腓骨中下段骨折合并骨筋膜室综合征患者17例，由于处理及时，后续治疗得当，无一例出现肢体远端缺血坏死或缺血性肌痉挛等严重并发症，短期内恢复皮肤完整性并实现骨折的稳妥固定和愈合。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组17例患者，男7例、女10例;年龄14～61岁，平均37岁。分析受伤原因:10例为卡车挤压伤，4例为重物砸压伤，2例为门板挤压伤，1例为传送带断裂后抽击伤。其中7例为胫腓骨双骨折，6例合并股骨干骨折，4例合并内外踝骨折，4例合并足部骨折。受伤至来诊时间6 h～11 d，平均3.5 d;其中11例患者为外院出现骨筋膜室综合征并局部皮肤坏死后急诊转入我科，其中4例已行切开减压;6例为受伤后入我科逐步出现骨筋膜室综合征表现。有5例患者合并颅脑损伤，2例患者合并糖尿病，1例患者合并患肢深静脉血栓形成。

1.2 手术治疗方法 根据骨筋膜室综合征早期诊断标准［1］，一旦出现骨筋膜室综合征体征，立刻急诊行肿胀处肌筋膜间隙切开减压，无法实现全麻或硬外麻醉要求的，可局麻下手术。通常采用单切口，自小腿中下段至踝关节取小腿前外侧切口，必要时可延长至足背;通常切开胫前筋膜间隙，必要时切开胫前外侧筋膜，甚至双切口，通过胫骨内缘后侧切口，于大隐静脉后开放胫后间隙。切开后肿胀之深部肌肉软组织彭出，手指深入沿切开间隙松解，并排出间隙内积存之积血。

3%双氧水、稀释碘伏水、生理盐水反复冲洗后，去合适大小封闭负压吸引护创材料(VSD)覆盖于切口，必要时可将护创材料置于切开的筋膜间隙内，半透膜封闭后持续负压吸引。5～7 d后拆除VSD装置，观察局部坏死和感染情况并对症清创，根据肿胀程度缝合切口两端松弛皮肤、皮下组织，并用双10号线将切口中段皮缘向中间牵拉缝合;必要时继续覆盖VSD。在肿胀基本消退，创面清洁，肉芽血供良好后拆除，根据皮肤缺损面积选择是否行取皮植皮术，通常小于0.3%体表面积者不考虑再行游离皮片移植术。

采用石膏支具等外固定方式者第一时间拆除，改行跟骨牵引，在创面闭合、软组织条件好转后行切开复位内固定;或在局部软组织肿胀好转后行外固定架外固定。甘露醇和活血药物需常规应用。抗生素宜选用广谱，足量足疗程使用。

1.3 护理要点 针对小腿中下段闭合性骨折的患者，应提高警惕，密切观察一下几点［3］:①患者疼痛的变化;②患肢肿胀程度的变化;③患肢足背动脉搏动情况和远端末梢血运情况;④患肢的皮肤温度和皮肤颜色;⑤足趾的感觉和主、动运动情况;⑥局部瘀斑和挫伤创面的变化。一旦出现渐进性疼痛加重，肿胀加重，足背动脉搏动减弱或消失，患肢皮温下降，颜色苍白，足趾感觉减退或主、动运动功能进行性受限，局部瘀斑迅速扩大或创面渗血量加大，均提示骨筋膜室综合征的发生，需要早期果断处理。

切开减压后封闭负压装置(VSD)覆盖创面后需特殊护理和观察:有无活动性出血，有无引流管堵塞，有无大量脓性引流液;封闭装置有无漏气，负压源是否稳定;有无肿胀变化，末梢血运有无改善，感觉运动功能有无恢复。每日使用125 u/ml肝素钠盐水冲洗VSD引流管道，防止堵塞。

患肢布朗氏架抬高，局部冷敷，必要时硫酸镁热敷，张力性水泡及时挑破清洗，钢针孔滴注酒精。辅助患者行积极的主动性等长肌肉舒缩锻炼，防止血栓形成。同时瞩加强蛋白的摄入量，纠正大创面消耗造成的贫血和低蛋白血症。

2 结果

本组17例患者均未出现深部组织缺血性坏死、远端肢体坏死、缺血性肌痉挛、足部运动功能障碍等严重并发症。全部实现骨折的复位和稳定固定，创面愈合，踝关节和足部功能恢复。平均治疗时间3周。其中6例实现肿胀消退后内固定。对11例患者实现一年以上随访，创面完全愈合，骨折愈合，无慢性窦道形成;拆除固定后功能基本恢复。

3 讨论

3.1 骨筋膜室综合征的生理和病理 当肢体遭到大面积挤压、砸压后，筋膜间隙内的肌肉出血、肿胀，使间隙内容物的体积增加，出现间隙内压力骤然增高;从而使间隙内淋巴和静脉回流的阻力增加。静脉压的增加使毛细血管内压力增高，从而渗出增加，更增加了间隙内容物体积的增加，压力增加，形成恶性循环。最终造成压力过高使得间隙内通行的动脉闭塞、神经损伤。神经干对缺血和压力敏感，缺血30 min即可出现神经功能障碍，缺血12～21 h可导致永久性损伤。肌肉在缺血4 h后开始坏死，坏死后瘢痕替代挛缩造成畸形［2］。因此，一旦可疑骨筋膜室综合征，即应果断切开。

3.2 合并骨筋膜室综合征的小腿骨折的固定方式 局部筋膜室切开预示着丧失了一期内固定的机会，这是很多骨科医师不愿意果断切开减压的原因;并和复位外固定也是小腿骨折的有效固定方式，本组在完成一年以上随访的11例患者中有6例使用外固定，骨折在创面闭合后生长良好，平均6周实现骨痂爬行，平均11个月拆除外固定架。对于损伤较轻的病例，切开减压面积较小在使用VSD治疗后3周实现创面初步愈合，并未完全错过内固定时间段，可以行切开复位内固定术并术后辅助使用VSD，促进创面愈合。

3.3 治疗和护理的序贯性 切开减压、闭式负压吸引装置的安装和使用、外固定架的使用、取皮植皮治疗和切开复位内固定是相互关联的序贯性治疗，在每一治疗步骤中需要考虑到相关的治疗和后续治疗。譬如，在切开减压是既要有效打开筋膜间隙，彻底减压，又要考虑到后期骨折的切开复位治疗，不能切口过大导致大创面愈合缓慢，错失内固定时机;在安装外固定架时既要考虑骨折的复位和稳定固定，又要结合创面的VSD安装和换药。

［1］胥少汀.筋膜间隙综合征的诊断与治疗.人民军医出版社，1988:1.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学.人民军医出版社，2006:318-328.