成人心内直视术右腋下小切口的护理

王秋红 曹 燕懿 贾红霞

1999年1月至2009年12月，我科对316例成人采用经右腋下垂直小切口行心内直视术，很大方面满足了人们爱美的需求，但侧切口增加了肺部并发症的几率［1］，护理难度增加，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

316例成人中男106例、女210例，年龄18～40岁。先天性心脏病房间隔缺损85例、室间隔缺损211例，其中合并三尖瓣关闭不全38例、合并二尖瓣关闭不全23例;风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全2例;均无重度肺动脉高压。

2 方法

2.1 术前指导 ①术前加强肺功能锻炼。病人入院24 h内护士即应指导其进行肺功能锻炼，其中包括有效咳嗽、腹式深呼吸、憋气、吹气球等。白天每两小时练习一次每次15 min左右，直至手术;②加强营养，进食高蛋白高维生素饮食，以增强机体抵抗力，减少术后并发症［2］。

2.2 术后护理

2.2.1 预防肺部并发症是关键 侧切口病人疼痛比较剧烈，尤其在引流管没有拔除之前，活动及咳嗽均可增加疼痛。很多病人因此限制咳嗽甚至呼吸，以至影响肺泡膨胀及分泌物的有效排出。导致肺不张及肺炎发生。

2.2.2 拔除气管插管后应持续给以面罩湿化吸氧3～5 L/min，并监测患者血氧饱和度。保持呼吸道通畅，白天保证两小时体疗、鼓励病人咳痰一次，以有效排痰。尤其要重视右侧肺部体疗，避免发生右侧肺不张和肺炎。护理的难度和重点在术后三天内。

2.2.3 不能有效咳嗽者，可以按压颈前，刺激病人咳痰。但要注意按压力度，过小起不到效果，过大导致气管损伤。必要时吸痰。

2.2.4 辅助雾化吸入 侧开胸小切口心脏术后病人，常规使用雾化吸入，2次/d，湿润呼吸道稀释痰液，以利痰液的排出，并有局部消炎的作用。雾化水用生理盐水50 ml加盐酸氨溴索30 mg，此药可以增强肺部血药浓度，增强局部抗生素的效力。近年来，我们采用溴己新加糜蛋白酶氧气雾化吸入法，大大提高痰液稀释效果，更有利于分泌物排出。对痰液过于粘稠者可采用爱全乐雾化吸入。雾化吸入后及时拍背，鼓励病人咳痰，对于氧饱和度不稳定者雾化吸入期间不能中断氧气吸入。

2.3 心理护理 侧开胸病人由于手术切口、术中对肋骨的牵拉以及胸腔引流管对肋间神经的刺激，疼痛程度较常规正中切口剧烈，患者常不敢深吸气更不愿咳嗽。成年人对疼痛耐受力较儿童低，护士应向其讲明利害关系帮助病人正确使用胸带固定胸部减轻咳嗽时胸部疼痛，必要时给镇痛剂，有效镇痛。

2.4 恢复锻炼 侧开胸的病人，因患侧伤口的疼痛，常不敢活动患侧上肢，且有右肩下斜、头向右侧现象。在术后第三天开始就要纠正病人的不良姿势，进行康复锻炼。练习右侧上肢抬举动作，练习右手过头摸左耳的动作。避免右上肢功能障碍。

2.5 出院教育 讲解出院后注意事项:加强营养，避免感冒、过度劳累;加强患侧肢体的锻炼，功能要恢复到术前水平。

3 结果

本组无死亡，1例因入院第二天即手术，未能进行充分术前肺功能锻炼，术后不能有效咳痰，术后第7天复查右侧肺炎，经更换抗生素控制感染、局部理疗、并加强体疗，术后第14天痊愈出院。其余病人均在术后7～10 d出院。术后1～3个月复查无肺部并发症发生。

4 讨论

右侧胸部小切口心内直视手术具有切口隐蔽美观、胸骨畸形及感染发生率低等优点［3］，随着心脏外科技术的不断进展和人们思想观念的改变，侧切口以其不损坏胸部的完整性、具有较好的美容效果且恢复快等特点，临床逐渐广泛开展使用。而且手术切口符合微创手术的要求，隐蔽、出血少、缩短患者住院时间，减轻患者的精神及骨性创伤［4］，更多病人要求采用此方法，但是侧切口术后疼痛程度较正中切口高，肺部并发症明显增多，术后护理较常规正中切口难度大。但是只要向病人讲清利害关系，多加督促和精心护理，会较好地避免术后并发症的发生。

［1］李旭东，吴熹，刘志勇，等．右前外侧小切口行心内直视手术．江苏医药，2000，26(5):403-404．

［2］薛富善 袁凤华．围手术期护理学．科学技术文献出版社，2001:831-838．

［3］严飞，乔峻，霍强，，等．胸部小切口心内直视手术810例临床应用．中国微创外科杂志，2008，12．

［4］赵长全，吴永伟，肖建波，经右胸外侧小切口心内手术45例分析中国煤炭工业医学杂志2006，11．