瑞芬太尼控制性降压用于神经外科手术的效果

黄瑞云 吴越宏 宣庆

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期神经外科手术患者30例，ASAⅡ或Ⅲ级，男16例，女14例，年龄20～74岁，体重52～83 kg，其中脑膜瘤16例，脑胶质瘤8例，垂体瘤6例，手术体位均为平卧位，术前心、肺、肝及肾功能未见异常，无内分泌疾病和高血压病病史。

1.2 麻醉前30 min肌肉注射咪达唑仑2 mg、阿托品0.3 mg。患者入室后，先行外周静脉穿刺;麻醉诱导:静脉注射芬太尼4 μg/kg、异丙酚 2 mg/kg和罗库溴铵 0.9 mg/kg，气管插管后连接7900麻醉机机械通气。麻醉维持:持续吸入异氟醚，维持呼气末浓度1%，并间断追加维库溴铵。手术开始前静脉注射芬太尼0.1～0.2 mg;切开硬脑膜前分别从外周静脉和颈内静脉输入乳酸钠林格氏液及6%羟乙基淀粉，速率均为10 ml/(kg·h);打开硬脑膜后开始控制性降压，有型注射泵持续静脉输注瑞芬太尼，起始速率为0.15 μg/(kg·min)，5 min后根据MAP高于或低于目标血压情况，上调或下调瑞芬太尼的输注速率，每次调整幅度瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。目标血压:MAP降至麻醉前的60% ～70%，但MAP不低于50 mm Hg。维持目标血压30 min，随后停止输注瑞芬太尼，降压期间维持异氟醚呼气末浓度不变(1%)。术中间断检测血红蛋白(Hb)浓度和红细胞压积(Hct)，当Hb＜80 g/L、Hct＜24%时输血。

常规检测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、PETCO2、CVP和MAP。连接无创心肺功能监测系统NICO2TM，连续监测心排血量(CO)、心脏指数(CI)和心搏量(SV)，输入CVP和MAP数据，计算周围血压阻力(SVR)。分别于麻醉诱导前、降压前、达到目标血压时(T0)、维持目标血压5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)及停止给药后 5 min(T5)、10 min(T6)、30 min(T7)时，记录 HR、MAP、CO、CI、SV和SVR，并记录瑞芬太尼用量达到目标血压时间及停药后血压恢复时间。记录术中输液量、输血量及尿量。

应用SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差±s表示，采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

控制性降压达目标血压时间8～21 min，控制性降压瑞芬太尼用量253～705 μg，停药后血压恢复时间9～23 min。术中输液量2000～3000 ml，尿量100～500 ml，有1例患者输血400 ml。术中ECG未见异常。

与降压前比较，T0～T6时 HR减慢，CO、CI、SVR 降低(P＜0.05)，SV差异无统计学意义(P＞0.05);T7时 HR、CO、CI、SVR和SV差异均无统计学意义(P＞0.05);与麻醉诱导前比较，T0～T6时 CO、CI和 SVR降低(P＜0.05)，HR差异无统计学意义(P＞0.05)，T2～T5时SV降低(P＜0.05)，T7时CO、CI、SVR和SV差异均无统计学意义，见表1。

表1 控制性降压前后患者者血液动力学指标的变化(n=15 ±s)

注:与降压前比较，*P＜0.05;与麻醉诱导前比较，#P＜0.05

指标 麻醉诱导前 降压前 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 HR(次/min)77±13 84±13 73±13* 72±13* 70±13* 71±12* 70±11* 72±11* 75±11* 81±11#MAP(mm Hg)85±11 94±11# 69±5* 68±6* 67±6* 70±5* 70±6* 74±9* 81±10* 96±13#CO(L/min)4.9±1.4 5.0±1.7 4.3±1.4* 4.1±1.3*# 3.8±1.2*# 3.9±1.2*# 3.7±1.1*# 3.8±1.3* 4.0±1.3* 4.4±1.3 CI(L/min·m)3.1±0.7 3.2±0.7# 2.7±0.5*# 2.6±0.5*# 2.4±0.4*# 2.4±0.6*# 2.3±0.5*# 2.4±0.6*# 2.5±0.5* 2.9±0.4 SVR(dyn·s·cm-5)2159±539 2046±425# 1776±419*#1751±417*#1694±304*#1629±321*#1523±316*#1601±253*# 1774±362* 1965±419 SV(ml/次)68±16 64±18 61±16 60±15 58±13# 57±14# 56±11# 56±13#58±14 59±13

3 讨论

MICO2TM测定CO与热稀释法具有良好的相关性(r＞0.90)，在血液动力学不稳定的情况下，也可准确地反映CO的变化趋势［1］。因此本研究采用Novametrix心肺功能监测系统MICO2TM，保证了患者血液动力学指标监测的可靠性。

根据预实验结果及临床经验，本研究采用瑞芬太尼的起始输注速率0.15 μg/(kg·min)。本研究结果表明，瑞芬太尼控制性降压过程平稳，8～21 min就可达到目标血压，且停止降压10～24 min后患者血压即可恢复，提示瑞芬太尼控制性降压的可控性好。降压期间，心率增快不明显，无反跳性心动过速，避免了心肌耗氧增加和心肌负荷加重。瑞芬太尼控制性降压可减少术中出血，改善手术条件，减少输血量。

本研究中，瑞芬太尼控制性降压期间CO、CI有短暂降低，但仍在正常范围内，停用瑞芬太尼后很快恢复。与麻醉前相比，SV虽有降低，但也在生理允许范围内，可能与异氟醚轻度抑制心肌有关;在减压前后SV无明显变化，提示瑞芬太尼对心肌不产生抑制作用。CO、CI的降低，考虑与降压期间HR减慢有关。

［1］刘琼，黄纪坚.无创心输出量检测的进展与评价.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2:379-381.