澳大利亚John Murtagh全科病案研究 （三十）——老年男性患者健康状况差、 腹部绞痛、肠功能紊乱

John Murtagh（著）， 杨 辉（译）

作 （译）者单位：3165澳大利亚维多利亚州， 澳大利亚Monash大学

1 病史

74岁的老年患者李进先生前来就诊。最近8周以来， 他自己也说不清楚到底哪里不好， 总是感到自己生病了， 感到腹部断断续续地不舒服。他形容自己总是没精打采的， 浑身乏力， 没有胃口， 恶心反胃， 腹部绞痛而且胀气， 大便不正常。他想是不是自己患了肠梗阻了。

医生进一步询问患者的大便功能。患者描述了自己大便的情况。他说自己有便秘， 不过和一般的便秘有些不同。他说有的时候会腹泻， 意想不到地弄脏了内裤。这种情况经常发生在胃肠胀气 （排气）的时候。他还有小便困难， 需要经常去厕所小便， 而且尿不成线。从生活方式看， 他没有尝试减轻体重。他每天吸烟大约15 支。从家庭史看， 他家里没有人患消化道恶性肿瘤。

对老人进行身体检查， 发现他显得很痛苦， 不过他的生命体征还都正常。腹部呈中度膨胀， 没有发现特定区域的柔软或脏器肿大。腹部叩诊呈现鼓声， 肠鸣音较多。直肠检查发现，直肠中部有大块粪便， 肛门扩大并沾有粪便。检查前列腺， 发现前列腺中等肿大， 硬度正常。

2 针对病案提出的问题及答案

2.1 问题1：你的初步诊断是什么?

答案：（1）李进先生患的是便秘， 并伴有粪便硬结和假性腹泻。（2）他还有良性前列腺肥大， 造成前列腺颈狭窄。

2.2 问题2：这种疾病常见和罕见的并发症是什么?

答案：（1）粪便硬结的常见并发症包括：尿失禁 （发生率10%以上）， 急迫性尿失禁和满溢性尿失禁， 如果老年患者有尿失禁或尿潴留， 应该为其做直肠检查；便失禁；看起来像肿瘤梗阻的肠梗阻。 （2）罕见的并发症包括：高位梗阻， 并可能导致直肠穿孔；结肠溃疡；粪便导致的腹膜炎；巨结肠症。

2.3 问题3：你采取什么治疗方式?

答案：你的第一个任务， 是耐心地给患者解释这个病的原因和特点， 并告诉患者计划怎样治疗这个病。你需要给患者解释， 治疗这种病多少有些让人不舒服甚至尴尬， 不过你会尽可能地让其感到舒适。

一线治疗方法， 是清除粪便梗阻。最快捷的方法是手法通便， 即用戴手套的手指， 去清除梗阻。如果用手难以清除， 则可以使用灌肠剂， 用温水、磷酸钠或磷酸氢盐来清除。有些情况下， 可以使用5 m l的Microlax灌肠剂 （含山梨糖醇等多种活性物质）。另外， 还可以采用轻泻剂大粒凝胶和电解质， 使用3 ～4 d， 直到粪便完全清除。在治疗期间尽量避免使用刺激性的通便剂。

治疗期间和治疗后， 应该对患者进行健康教育： （1）养成良好的排便习惯；（2）采取适当的身体锻炼方式；（3）摄入足够的液体， 包括水、果汁、茶等； （4）改善膳食结构，常吃生菜、苹果、胡萝卜、谷物、粗粮等；常食用含有自然通便成分的食物， 包括李子、无花果、杏等。

3 手法通便的操作要点

这个过程可能让医生和患者感到很不舒服， 因为会有难闻的气味。如果坚硬的粪便变得比较软， 或者能够直接让粪便落在装水的容器里面， 会感觉好很多。在通便过程中采用塑料罩， 可在某种程度上减少气味的散发。

可以在通便前给患者一些镇静剂。如果有大块的硬化粪便， 则可以先给患者静脉输入咪唑安定， 从而减少患者的不舒适和痛苦。

4 病案讨论

由于便秘导致便栓塞甚至便梗阻， 这对于老年患者、长期卧床患者、体质非常虚弱的患者来说是很典型和常见的问题。很多帕金森症和其他神经系统异常的患者， 也常常出现便秘的问题。便秘的患者常常会感到自己的健康状况很差， 腹部不适， 而且患者有可能并没有意识到自己大便问题的严重性， 特别是那些认知功能很差的患者。

我们应该记住一句经久不衰的医学格言：“Ifyoudon′tput yourfingerinityouputyourfootinit”。

译者注：“Ifyoudon′tputyourfingerinityouputyourfoot init”， 这是巧妙地利用英语俚语创造的很幽默的句子， 但如果直译成中文则会完全失去其原本含义。中文直译是 “如果你不把手指放进去， 你就会把脚放进去”。而句子的后半部分“putyourfootinit” 是俚语， 意思是说 “愚蠢的错误”。因此这句话的转译应该是 “如果你不用手指去解决患者的便秘问题， 你可能会因处理不当带来麻烦”。

History

KimLee， aged74， presentswith8 weeksofvagueillhealth andintermittentabdominaldiscomfort.Hedescribesafeelingof lethargy， malaise， anorexiaandnausea， abdominalcolicwith bloatingandunsatisfactorybowelevacuationasthoughhehasa bowelblockage.Onspecificquestioningabouthisbowelfunctionhe describesanunusualpatternofconstipationandepisodesofdiarrhoeawithunexpectedsoilingofhisunderwearespeciallywhenhe passesflatus.Healsohaddifficultypassingurinewithfrequencyand apoorstream.Hehasnotlostweightandthereisnofamilyhistory ofgastrointestinalmalignancy.Hesmokes15 cigarettesaday.

Onphysicalexaminationhelookedmiserablebuthisvitalsigns werenormal.

Hisabdomenwasmoderatelydistendedbuttherewasnospecificareaoftendernessororganomegaly.Percussionwastympanicand bowelsoundswereincreased.Onrectalexaminationtherewasa massofhardfaecesinthemidrectumandsmearingoffaecesaround adilatedanus.Hehadamoderatelyenlarged， firm regularprostate.

Question1：Whatisyourprovisionaldiagnosis?

Answer：KimLeehasconstipationwithfaecalimpactionand spurious（falseorparadoxical）diarrhoea.Hehasassociatedbenign prostatichyperplasiaresultinginbladderneckobstruction.

Question2：Whatcomplicationsdoyouassociatewiththiscondition（commonandrare）?

Answer：Commoncomplicationsoffaecalimpaction："Urinaryincontinence（upto10% atleast） -urgeoroverflowincontinence.Itisimportanttodoarectalexaminationinapatient（especiallyelderly）presentingwithincontinenceorurinaryretention."Faecalincontinence."Bowelobstructionresemblingmalignantobstruction.Rarecomplications："Highobstructionwithpossiblebowelperforation."Coloniculceration."Faecalperitonitis."Mega-colon.