通过社会营销提高社区对公共健康问题的认识：怎样降低老年痴呆病的危险

Jocelyn Angus， Jane Sims， Susan Feldman， Harriet Radermacher， 杨 辉

随着人口老化及疾病谱改变， 对健康或疾病的干预已转向生物-心理-社会医学模式。老年痴呆病是老龄化社会典型的疾病之一。研究证据表明， 各种生活方式策略和健康干预， 是减少老年痴呆危险和延缓发病的有效途径[1-3]。一个最基本的干预是让社区知道老年痴呆的基本知识， 比如怎样推迟老年痴呆的发病， 从而获得社会和经济上的好处[4]。澳大利亚阿尔茨海默基金会 （AA）的社区教育计划 “当心你的记忆力”[5-6]设计了居民应该注意到的 “七个记忆路标”， 让居民掌握大脑、饮食、身体、体检、社会生活习惯、脑损伤等基本知识。本文作者通过对 “当心你的记忆力” 项目的评价， 探讨社会营销策略在降低老年痴呆危险因素中的作用[4，7-8]。

1 社会营销、公共卫生与老年痴呆

社会营销 （socialmarketing）是指 “采用营销学的概念和技术， 推销对社会有益的观念和理由， 而不是推销商业的产品和服务”[9]。社会营销和商品营销之间有很多不同， 社会营销推销的是健康生活方式， 而商品营销推销的是商品[10]。虽然社会营销可以采用商品营销的某些通用原则， 但针对慢性病（如老年痴呆）的社会营销， 应该特别注意到中间结果、促成变化所需要的时间， 以及相关的成本问题。

社区普遍缺乏对老年痴呆的认识[7]， 而且态度很消极。人们需要更多的有关老年痴呆的信息[1]。社会营销能改变人们的消极态度和错误认识， 意识到危险因素， 掌握早期预防策略的知识。系统文献研究结果表明， 针对老年人健康的社会营销的研究很少。Moschis认为应该培训全科医生， 让他们向老年人推销公共卫生服务产品和思想[11]。澳大利亚专家认为，媒体应该重新思考和定位针对老年人的营销策略， 以便能够成功地把服务推销给婴儿潮一代 （1940—1950 年代出生的人）[12]。在快速老龄化的社会， 特别是在多元文化的社会， 针对老年人的营销策略尤其重要。

媒体倡导 （Mediaadvocacy）是比较成熟的健康促进策略。澳大利亚媒体成功地开展了控制吸烟、减少紫外线暴露、预防酒后驾车、鼓励使用安全带等活动[13-15]。传统的媒体倡导是让患病的某知名人士与医学专家在一起共同传递健康或疾病的信息， 而媒体扮演的是发布信息守门人角色。不过现在认为，媒体应该在传递预防保健和危险因素等信息方面， 发挥更积极主动的作用。

社会营销中传递图像和语言沟通渠道包括广播、电视、报纸、杂志、 折页、 壁报、小册子等。前四种渠道通常称为“大众传媒”[9]， 而其他的渠道所覆盖的范围比较小。社会营销通常用来影响人们在预防和治疗疾病上的意识、知识、态度和行为。图1表示了大众传媒的几个关键任务。

图1 大众传媒的任务[9]Figure1 Rolesofmassmedia

2 给正确的人传递正确的讯息

社会营销包括七个基本步骤：确定目标受众、制定干预计划、制作传递讯息、进行讯息调试、发布讯息、评价讯息发布过程、评价干预结果[9]。在大众传媒活动中要给目标受众传递适宜的讯息， 做到这一点需要足够的计划和开发过程。Bushley等[16]发现人们对肿瘤宣传活动的响应性很差， 所以就开展焦点小组讨论， 研究怎样招募更多的18 ～35岁的、 人类乳头瘤病毒 （HPV， 宫颈癌的主要原因）阳性的妇女。研究者发现， 如果侧重肿瘤方面的讯息， 她们就没什么兴趣；但如果讯息介绍更多的性健康知识， 她们就会更乐意参加， 因为性传播疾病问题对妇女来说更现实和更相关。通过对妇女反馈的分析， 大众传媒改进了设计， 随后发现有更多的妇女参与到活动中来。

Bushley的研究结果具有普遍意义， 其他项目也可借鉴，包括针对认知能力损伤 （如老年痴呆）危险人群的健康促进项目。文献研究表明， 老年痴呆的社会形象基本上是负面的，人们普遍认为老年痴呆是老龄的一个标志性症状[7]。如果在老龄上面再加上老年痴呆， 那么就会把老龄这个消极概念变得更加消极[17]。这种消极情绪深深地植根于我们的社会中[7，18]，甚至有人用老年痴呆这个词来揶揄老年人。但证据表明， 这些偏见并不能准确地反映出老龄化的现实， 因此有必要在社会营销活动之前， 研究怎样才能纠正或转变这些社会偏见。按照Bushley的经验， 我们应该开发出那些与老年人 （目标受众的主体）直接相关的讯息， 同时收集老年人的反馈意见， 不断地检验这些讯息的有效性和关联性。

另外， 我们还应该考虑到受众的多元文化背景。比如澳大利亚人口中海外出生者占总人口的24%[19]。同样， 中国也是一个由许多民族组成的多元文化国家；即便是相同民族， 在各地也会表现出不同的文化特征。在多元文化的社会， 社区教育的效果很容易受到文化变异的影响， 如果传递的讯息缺乏文化上的关联性， 则不能抵达特定文化背景的目标受众。媒体讯息设计往往考虑大多数， 但需要讯息的受众往往是那些大多数之外的少数。因此要特别关注处于少数的文化/宗族群体的社区教育策略， 把目标瞄准他们， 鼓励他们参与[4]。澳大利亚开展的一项公共卫生社会营销研究表明， 少数文化群体从主渠道（英语）和族群渠道 （非英语）来获得信息[20]。 Piotrow等[21]的研究发现， 在发展中国家普遍采用民间娱乐性教育方式（包括用方言制作的电视剧和歌曲， 以及民俗音乐）来传递健康促进讯息。虽然澳大利亚作过一些研究， 但在其他国家和场合怎样改善健康讯息的文化适应性和有效性， 让社会营销更能有效地改变人们的行为， 则需要进一步的研究证据。

3 大众传媒是否能改变人的看法和行为

我们要对讯息提供的过程和结果进行评价， 分析讯息传递工作是否成功地达到了预期目的[9]。这类评价研究还很少。Grilli等[22]对大众传媒对卫生服务利用影响进行分析， 检索到20个客观地 （用服务利用的统计学数据）测量社会营销结果的研究报告， 其中5个研究报告评价了非系统性的媒体覆盖来传播健康知识， 其他的则评价系统性的媒体活动 （即把媒体当作有计划的干预活动的一部分）。20个评价中只有一个研究认为大众传媒是无效的。 Grilli把其中7项评价的研究数据合并在一起分析， 得到的结论是大众传媒能够奏效。

大众传媒往往与其他健康促进策略合并起来一起使用， 所以应谨慎地评价大众传媒的效果。美国研究者评价了大众传媒对健康饮食的效果[23]。该研究在收费电视上传播一条很简单的讯息 （即广告）， 广告语是 “不到百分之一”。这条讯息的目的是让更多的人买低脂 （脂肪少于1%）的牛奶。研究发现， 与对照 （没有收费电视的顾客）相比， 干预组的低脂牛奶销售量增加了， 有很多人转向购买低脂牛奶。虽然改变奶制品消费是一个复杂的过程， 但通过媒体来发布一条简单的讯息， 就可以成为一个成功的健康促进活动。研究者计算了这个活动的成本， 从实施到评价平均每个人花费一美元， 不过这还不能说明这项活动的所延伸的范围， 比如广告的覆盖面有多大， 在预计目标人群中干预的强度有多大。

澳大利亚的哮喘中心对大众传媒给受众的信息暴露强度进行了评价[24]， 分析1991—1993 年综合性干预的强度变化。1991年时在国家电视节目中播放了22 条健康讯息。在有线电视和国内航班上也播放了这条讯息。1992年国家电视节目中播放了185条讯息， 有线电视和国家布告板也加播了广告， 另外还在麦当劳的食品盘上垫纸上作了1个月的广告。1993年，国家电视节目播放了24个健康讯息， 其他的广告渠道包括汽车车厢贴条、折页、媒体文章、公益广播， 以及非英语广播。在评价阶段， 开展了四个评价活动调查， 在澳大利亚的四个城市通过分层抽样获得样本， 对被调查者进行了结构性电话访谈。研究者评价了所有应答者的哮喘病的意识和知识， 以及哮喘病人的治疗方法。结果显示人们的意识和知识都有所改善。

社会营销效果不仅取决于讯息的设计， 还受到很多其他的因素， 并与当地的背景条件和时间有关， 因此社会营销效果具有一定的不可预料性[24]。以哮喘的大众传媒干预为例， 第一年的广告干预正值圣诞节假期， 第二年的干预期恰逢国际体育盛会， 第三年干预则与政府选举时间重叠。这些外部条件的变化势必会积极地或消极地影响干预效果。研究者预期第二年干预的效果应该比较好， 哮喘讯息中采用了体育名人的形象， 吸引了受众的注意。不过媒体没有提供成本数据， 所以无法做成本效益分析。

4 大众传媒是否帮助人们维持新的行为

维持新的健康行为是很困难的， 因此社会营销是一个长期实施的策略， 并与其他支持性策略相配合。英国研究者评价了1992—1994年在五个卫生区域内通过电视控制吸烟的健康教育活动[25]。吸烟者和以往吸烟者报告他们18个月的吸烟行为， 结果表明该电视宣传减少了1.2%的吸烟流行率。双重暴露组 （即电视广告加上社区活动）的效果并没有单纯暴露组（电视广告）的效果更明显， 结论是大众传媒对减少吸烟率流行率是相对有效的。不过Rimer等[26]认为， 这段时间的立法在控制吸烟上发挥了更大的作用。不过通过立法控制吸烟的经验， 可能不适用于其他的生活方式行为干预， 比如不能通过立法来规定人们的身体锻炼和饮食习惯。

澳大利亚皮肤癌高发， 被确定为国家的卫生重点。预防皮肤癌是一个很复杂的改变人们日常行为方式的过程， 澳大利亚开展的 “阳光智慧” （SunSmart）活动[27]的成功经验， 就是不断重复地向人群发送改变行为的讯息。Giles-Corti等[28]观察了在体育场所的记分牌上传递健康讯息的效果。具体干预方法是在板球赛季中每天播放6次讯息。这个做法的最大的潜力在于它面向数量巨大的暴露于阳光下的观众 （很多人喜欢赤膊在看台上看比赛）， 并可以循环不断地给室外活动的人们传递危险因素的讯息。研究者对观众进行系统抽样调查 （应答率为97%）， 让观众回忆出健康讯息的内容， 观察他们是否正在使用太阳镜， 并给关注的保护行为 （帽子、 太阳镜、遮体衣服、防晒霜）打分。结果发现有15%的人能回忆出健康广告的内容， 其中女性更容易回忆出来， 而且保护行为得分也比较高。结论是体育场所健康讯息对形成预防行为有一定的作用。

上面例子说明了一个重要问题， 即要想让社区和居民建立和维持健康行为， 必须持续性地实施提高健康意识的活动。这个经验同样适用于包括老年痴呆在内的慢性病健康促进计划[5]。根据McGuire[29]提出的 “折半规则” 假设 （见表1），大众传媒对生活方式行为改变， 是遵循表中所描述的逐层减半的规律， 即每到下一个行为改变阶段， 大众传媒的效果就会递减一半。这个规律提示我们应恰当地评价大众传媒对个体行为的影响程度。

总之， 社会营销可以在改变和维持健康行为方面发挥一定的作用。每个小的行为改变， 对人群健康都是有意义的， 都可以创造出各种健康收益。针对老龄化带来的心脏病、肿瘤、老年痴呆等慢性疾病负担， 应该考虑怎样更有效地设计和实施社会营销。

表1 大众传媒对生活方式行为改变的效果层次Table1 Ahierarchyoftheeffectsofmassmediaforlifestylebehaviour change

5 小结和借鉴

老年痴呆是澳大利亚的卫生优先领域， 也将是快速老龄化中国的主要疾病负担之一。针对老年痴呆等慢性病的社会营销策略， 将有助于提高社区的认识， 改变生活方式， 更好地利用卫生服务。大众传媒是向公众传播健康知识的主要方式之一，并已经成功地用于降低慢性疾病危险因素的活动中。大众传媒对卫生服务利用和健康行为也有积极的影响， 不过这方面的证据还不充分和深入， 有必要开展进一步的研究[30]。

各种慢性病的危险因素是大致相同的[7]， 而且各种老年痴呆之间的危险因素也是大致相同的。比如中年人高血压是阿尔茨海默病的危险因素， 同时也是血管性老年痴呆的危险因素。因此改变生活方式可以预防阿尔茨海默病、血管性老年痴呆， 以及混合型老年痴呆[3]。社会营销要瞄准具体的目标社区和场所， 并应该具有文化上的适应性；应该根据目标受众的特点， 来量身定做适合目标受众的讯息。社会营销的设计者要征询目标人群 （如老年人）的看法和建议。大众传媒要提供重复性和持续性的宣传活动， 最大程度地实现社会营销的影响。

在慢性病健康促进工作中， 应该借鉴其他成功的社会营销经验。我们需要进一步研究， 首先， 怎样更好地为不同的受众开发最好的讯息， 特别是针对特定慢性病 （如老年痴呆病）的健康讯息， 媒体活动要保持多长时间、涉及多大范围、讯息要达到什么质量；其次， 怎样通过最恰当的渠道把讯息传播给目标人群；其三， 怎样开展连续不断的评价活动， 追踪和评价社会营销的过程；其四， 怎样评价社会营销的长期影响， 特别是大众传媒社会营销所产生作用的可持续性， 比如人们的知识能保持多长， 多少人真正地改变了行为；第五， 怎样获得立法和政策对社会营销的支持。其他社会影响的经验告诉我们， 要开展全方位和多媒体的策略， 要开展有针对性的和文化适应性的策略， 才能让人们更早地建立意识， 普遍地提高健康质量。

总之， 我们应该针对国家和地区的重点疾病， 以及老龄化带来的严重挑战， 更有效地开展社会营销工作， 针对各种主要慢性疾病共同的危险因素来传播健康讯息， 从而进一步降低社会营销的成本、优化健康促进的目标人群、提高健康促进的效率。这方面的证据对政府针对二十一世纪的宏观目标来说， 是至关重要的， 因为政府需要在预防保健上获得更有力的科学支持。

志谢：澳大利亚阿尔茨海默基金会维多利亚分会 （AAV）对本项目及顾问组提供的投入、支持和资助， 在此表示感谢。

1 AustraliaHealthMinisters′Conference， NationalFrameworkforAction onDementia2006— 2010.Sydney：NSW DepartmentofHealth[ M] .Availablefrom www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/Content/ageing-dementia-nfad.htm2006.

2 FerriC， PrinceM， BrayneC， etal.， Globalprevalenceofdementia：ADelphiconsensusstudy[J] .Lancet， 2005， 366：2112-2117.

3 Woodward M.Dementia-Can itbe prevented? Position Paper 6.Alzheimer′ s Australia [ M ] . Available at http：//www.alzheimers.org.au/upload/DementiaPreventedSept05.pdf，2005.

4 AngusJ， F.S.， SimsJ， etal.Canotherkeynationalhealthpriorityareasinformcommunity-basedinterventionstrategiestoreducetheriskof dementia? [ J].SubmittedforPeerReview， 2008.

5 Alzheimer′sAustralia（AA）， Mindyourmind.[cited2007 March1][EB/OL] .Availablefrom：http：//www.alzheimers.org.au， 2007.

6 Alzheimer′sAustralia（AA）， Mindyourmind：auser′sguidetodementiariskreduction[ cited2008 September10] [ EB/OL] Available from：http：//www.alzheimers.org.au， 2006.

7 AngusJ， FeldmanS， SimsJ.DementiariskreductioncommunityeducationstrategiesscopingprojectreporttoAlzheimer′sAustraliaVicMelbourne Victoria University [ M] . Available at http：//www.alzheimers.org.au/upload/ScopingProject.pdf， 2006.

8 SimsJ， AngusJ， FeldmanS， etal.Cancommunity-basedinterventionsfromotherkeynationalhealthpriorityareasinform strategiestoreducetheriskofdementia? [ J] .ChineseJournalofGeneralPractice，2008， 11 （10）：1721-1725.

9 EggerG， SparkR， LawsonJ.HealthPromotionStrategiesandMethods[M] .Sydney：McGraw-HillBookCompany， 1990.

10 WalshDC， RuddRE， MoeykensBA， etal.Socialmarketingforpublichealth[ J].HealthAffairs， 1993， 12 （2）：104-119.

11 MoschisG.Marketingtoolderconsumers：A handbookofinformation strategydevelopment[M].Westport， CT：QuorumBooks， 1992.

12 FamilyandCommunityDevelopmentCommittee， ReportUpontheInquiryintoPlanningforPositiveAgeing[ M] .ParliamentofVictoria，1997.

13 MoodieR， HulmeA eds.Hands-onhealthpromotion[ M] .Melbourne：IPCommunications， 2004.

14 WiseM.Theroleofadvocacyinpromotinghealth[ J] .PromotEduc，2001， 8 （2）：69-74.

15 ChapmanS， WakefieldM.TobaccocontroladvocacyinAustralia：Reflectionson30 yearsofprogress[ J] .HealthEducationBehaviour，2001.28：274-289.

16 BushleyA， CasselK， HernandezB， etal.A tailoredmulti-media campaigntopromotethehumanpapillomaviruscohortstudytoyoung women[ J] .PreventiveMedicine， 2005， 41 （1）：98-101.

17 SchollJM， SabatSR.Stereotypes， stereotypethreatandageing：ImplicationsforunderstandingandtreatmentofpeoplewithAlzheimer′s Disease[ J] .AgeingandSociety， 2008， 28：103-130.

18 OryM， H.M.， HawkinsM， SannerB， etal.Challengingagingstereotypes：Strategiesforcreatingamoreactivesociety[ J] .American JournalofPreventiveMedicine， 2003， 25 （3 Suppl2）：164-171.

19 AustralianBureauofStatistics， CensusData[ M] .Canberra：AustralianBureauofStatistics， 2006.

20 MilatAJ， CarrollTE， TaylorJJ.Culturallyandlinguisticallydiverse populationhealthsocialmarketingcampaignsinAustralia：aconsiderationofevidenceandrelatedevaluationissues[ J] .HealthPromotion JournalofAustralia， 2005， 16：20-25.

21 PiotrowPT， deFossardE.Entertainment-educationasapublichealth intervention.In：Singhal A， Cody M， Rogers E， Sabido M，eds.Entertainment-Education and SocialChange：History， Research， andPractice[ M] .Mahwah， N.J.：LawrenceErlbaum Associates， 2004：39-60.

22 GrilliR， RamsyC， MinozziS.Massmediainterventions：Effectson healthservicesutilization[ M] .TheCochraneLibrary， 2002.

23 RegerB， WootanM， Booth-ButterfieldS.Usingmassmediatopromotehealthyeating：Acommunity-baseddemonstrationproject[ J] .PreventiveMedicine， 1999， 29 （5）：414-421.

24 CominoE， BaumanA， MitchellC， etal.TheAustralianNational AsthmaCampaign：effectsofpubliceducationactivitiesbasedonmass media[ J] .AmericanJournalofPreventiveMedicine， 1997， 13（4）：251-256.

25 McVeyD， StapletonJ.Cananti-smokingtelevisionadvertisingaffect smokingbehaviour? ControlledtrialoftheHealthEducationAuthority forEngland′santi-smokingTVcampaign[ J] .TobControl， 2000，9 （3）：273-282.

26 RimerBK， GierischJM.Publiceducationandcancercontrol[ J] .SeminarsinOncologyNursing， 2005， 21 （4）：286-295.

27 DobbinsonS.Reactiontothe2000/01 SunSmartCampaign：Results from atelephonesurveyofVictorians[ M].InSunSmartEvaluation StudiesNo7， Melbourne：TheCancerCouncilVictoria， 2004.

28 Giles-CortiB， ClarksonJ， DonovanR， etal.Creatingsmoke-free environmentsinrecreationalsettings[ J] .HealthEducationandBehaviour， 2001， 28：341-351.

29 McGuireW.Publiccommunicationasastrategyforinducinghealthpromotingbehavioralchange[ J] .PreventiveMedicine， 1984， 13（3）：299-319.

30 BullSS， GilletteC， GlasgowRE， etal.WorkSiteHealthPromotion Research：TowhatExtentcanweGeneralizetheResultsandwhatis NeededtoTranslateResearchtoPractice? [ J] .HealthEducationand Behaviour， 2003， 30 （5）：537-549.