十二指肠外瘘临床诊治体会

刘松涛

探讨十二指肠瘘临床治疗方法，提高治愈率，降低死亡率。尽早诊断行有效的十二指肠内减压及肠外引流，积极控制感染，纠正脱水，合理营养支持，对不能自愈的患者行手术治疗。

十二指肠外瘘多因十二指肠手术或损伤等，造成十二指肠侧壁穿孔或部分破裂、缺损而发生［1］。十二指肠外瘘属于高位、高流量瘘，如未及时诊断和处理可危及患者生命。随着医疗整体水平的提高，其死亡率已显著下降。为了提高临床治疗水平现将我院2008年1月至2009年12月收治的22例十二指肠外瘘病例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2009年12月收治的22例十二指肠外瘘病例，男18例，女4例。年龄最小20岁，最大68岁，平均(39±5.5)岁。高流量瘘20例，低流量瘘2例;腹外伤修复术后8例，伤后手术探查漏诊1例，胆道手术损伤2例，胃大部切除术后十二指肠侧瘘9例，消化道大出血行肠切开探查术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后1例。

1.2 临床特点 十二指肠瘘时，腹腔引流可引出含胆汁的混浊液体，可在右上腹积液部位抽出胆汁，CT或US可检出膈下积液，99 mTc标志的HIDA扫描可显示十二指肠瘘。早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦、营养不良和继发性的感染症状;也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染。可并发单一重要脏器功能衰竭，或者多脏器功能衰竭。

1.3 治疗 根据不同病期的不同情况进行相应处理。尽快控制腹腔内感染，有效的引流，防止残余脓肿形成。早期纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境的稳定，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗。注意瘘口处理，使成为能被控制的瘘，促进自愈。注意对重要脏器的监测并维护其功能。对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。

2 结果

自愈10例，经二期手术修补治愈12例，瘘自愈时间52～266 d，平均89 d。死亡1例，感染性休克为死亡的主要原因，并因合并上消化道大出血加速了死亡。早期使用全胃肠外营养，瘘控制后逐步过渡至肠内营养。愈合患者在营养支持期间肝肾功能、电解质、血糖基本稳定，而营养指标血红蛋白、血清蛋白、血淋巴细胞总数在治疗后10 d有所增加。

3 讨论

临床对于十二指肠外瘘治疗的关键在于早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取外瘘自愈［2］。

3.1 早期诊断 根据腹腔引流管流出的液体性质等临床表现，结合腹腔穿刺或腹部B超、CT等，大部分肠瘘的临床诊断并不困难。但如果瘘孔很小或瘘管曲折狭小，肠液或气体溢出不明显，特别是结肠瘘等低位肠瘘，因肠内容物较干，而感染又较重时，肠液更不易排出，临床上往往难以肯定有无肠瘘。十二指肠瘘与高位空肠瘘属高位瘘，其余为低位瘘。

3.2 外瘘病理过程 腹膜炎期(多发生在创伤或手术后3～5 d内)。局限性腹腔内脓肿期(多发生在瘘发病后7～10 d)。瘘管形成与被控制期，因感染程度、瘘的部位、大小等因素不同，一般为10～30 d。瘘管愈合期，因控制感染时间和瘘管类型而不同，自全身感染控制后1个月左右。半数以上的患瘘患者可以自愈，少数在2～3个月内自愈，如经2～3个月仍不能自愈，则要考虑手术。因此就有相应的治疗原则和治疗的阶段性。

3.3 控制感染 首先针对肠道内常见菌种如革兰阴性杆菌及厌氧菌，选择第二三代头孢菌素及甲硝唑等，强调足量及广谱;再根据腹腔脓液或血培养及药敏结果选择合适抗生素。保护瘘口周围皮肤。用氧化锌软膏、梧桐树胶等涂敷瘘口，以及用一次性人工肛门袋收集肠液及保护瘘口周围皮肤。以保护皮肤、减轻肠液对瘘口的腐蚀作用和继发感染，减轻疼痛。针对瘘管已能有所控制，可采取一些暂时封闭瘘口的方法，如将医用粘合胶注入瘘管内堵塞瘘管，橡胶薄膜敷贴瘘口或者瘘管内外用橡皮片堵压法等，控制肠液外流，促使瘘口自愈，也便于恢复肠道饮食。

3.4 营养治疗 此期营养治疗应从全肠外营养逐步过渡到部分肠外营养加部分肠内营养，最后实现全肠内营养。一旦患者的腹膜炎得到控制，全身情况有所改善，肠道消化吸收功能有所恢复，即应开始此营养治疗方式［3］。

3.5 手术治疗 对经过3个月左右的治疗，感染已控制，局部炎症水肿完全消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的患者，应考虑手术，手术时机及适应证要严格掌握。行单纯肠瘘修补术、瘘口部位肠段切除吻合术、肠瘘旷置手术。单纯肠瘘修补术适用于瘘口小，周围感染基本控制，局部瘢痕组织少或粘连轻的患者［4］。瘘口部位肠段切除吻合术是肠瘘手术最常用的方法，手术的成功率最高。肠瘘旷置手术适用于瘘口部肠襻粘连严重，瘢痕组织多，难以剥离时，切断瘘口两端肠襻，将瘘口旷置，待炎症真正消退、粘连松解、营养改善以后行2期手术。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，1999:960-1103.

［2］黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23(2):67-68.

［3］吴肇汉.实用临床营养治疗学.上海科学技术出版社，2001:294.

［4］李宁，朱维铭.营养免疫学及其临床相关问题.中国普通外科杂志，2002，11(8):449-450.