腹部闭合性损伤的外科诊断及治疗体会

田海军

沈阳医学院奉天医院普外科一科，辽宁 沈阳 110024

腹部闭合性损伤是临床较常见的急腹症之一，约占各种损伤的0.4-2.0%，病死率高达10%[1]，部分来势凶猛，发展迅速，需紧急抢救；部分病情隐匿，延迟发作，易误诊、漏诊，给诊断和治疗带来困难，故早期诊断、及时治疗较重要。现将我院2006年10月-2009年10月收治的92例腹部闭合性损伤患者诊断及治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 92例患者中男52例，女40例，年龄15～71岁，平均43.8岁；致伤原因与损伤情况：交通事故伤为50例，坠落伤为22例，刀扎伤10例，打伤9例；损伤脏器：脾破裂38例，小肠破裂14例，肝破裂10例，后腹膜血肿10例，肾破裂7例，肠系膜血管破裂5例，膀胱破裂4例，结肠破裂4例。受伤至入院时间为40min～14h，平均2.5h。均有不同程度的腹痛，腹内实质性脏器破裂的临床表现内出血者，表现为面色苍白、脉率加快、血压不稳定甚至休克；空腔脏器破裂的主要临床则表现是腹膜炎的表现。

1.2 辅助检查 血红蛋白＜100g／L者50例，提示腹内实质性脏器损伤或血管破裂可能。均行诊断性腹腔穿刺，阳性率达93%，80例均行B型超声检查，提示腹腔脏器损伤50例，阳性率62.5%；行X线检查，发现膈下游离气体者20例(80.0%)；CT检查43例，确诊腹腔脏器损伤41例(95.4%)。

1.3 治疗及结果 非手术措施12例：输血、补液、应用广谱抗生素、禁食、胃肠减压。80例行剖腹探查，通过探查手术治疗：肝破裂肝修补术9例、肝叶切除术1例；脾破裂脾切除术18例、脾修补12例；小肠破裂14例，行单纯修补10例，肠段切除吻合4例；后腹膜血肿8例，行血肿清除术；肠系膜血管破裂5例，行血管吻合术；肾破裂5例，4例行肾切除术，1例行修补术，膀胱破裂4例均行修补术，结肠破裂修补术3例、造瘘术1例。术后给予止血、抗休克、抗感染、保护肝肾功能、保护神经细胞功能及呼吸循环营养等支持疗法。治愈87例，5例死亡，死亡原因：失血性休克2例，感染性休克2例，多器官功能障碍综合征l例。

2 讨论

2.1 腹部损伤的诊断 目前对腹部损伤有许多检查手段，但不完全适用于所有急症患者，更不可为求得某些客观资料而行过多的实验室检查，以免延误治疗[2]，腹部损伤的患者在病情平稳情况下，根据受伤的部位、暴力大小、受伤机制以及辅助检查即可明确诊断。腹腔穿刺简单易操作，在急诊室或抢救室内可以进行，能提高的诊断率[3]，尤其对情况非常紧急又无法完成相关检查而需要急诊手术的伤者来说，其作用很大，可在不同部位重复进行，本组患者阳性率达80%，同时根据穿刺液的性状，帮助诊断受伤的脏器，如为粪样液体，或有食物残渣则为胃肠道破裂，如为血性液体，则考虑实性脏器损伤，但是由于受体位、病情的不同阶段、腹腔积液多少影响，阴性也不能排除损伤；B超诊断可靠，可以发现脏器是否完整和腹腔积液多少，本组诊断率为90.9%；腹部X线对胃肠穿孔可明确诊断，在腹平片上见膈下游离气体，则能确诊空肠脏器破裂，故应作为常规检查手段[4]；CT检查能高精确地判断实质器官裂伤，血肿，判断损伤的严重程度，判断腹腔内的血块及出血量以及提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况。在诊断中应该注意腹部损伤的患者应该警惕多发伤的可能，胸腹联合伤或颅脑、脊柱四肢损伤，病情危重，可能存在失血性休克、昏迷，对此必须要详细询问检查，综合分析诊断，以指导治疗。

2.2 腹部闭合性损伤的治疗

2.2.1 手术治疗 腹外伤的患者中以实质脏器损伤居多，出现有下列情况者应及时手术[5]：早期出现休克或快速补液后血压仍不稳定者；有明显腹膜炎者；持续腹痛或进行性加重，伴随呕血、便血、血尿、腹胀或肠鸣音消失；直肠指检前壁有压痛或波动感，指套带血者；血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性下降；腹腔穿刺吸出起气体、血液、胆汁或胃肠内容物；B超提示脏器破裂及腹腔积液者；腹部X线检查膈下有游离气体者。一旦手术指征明确，应果断决定手术方案，及时手术，在剖腹探查应注意：有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明出血来源，加以控制，若术前得不到任何提示，则先探查凝血块集中的区域，该处一般是出血部位；如果没有腹腔内明显出血，则对腹内脏器进行系统检查，探查顺序不必强求一律，但要做到不遗漏伤情，又不重复翻动，也可根据开腹时初步所见决定探查顺序，如见到食物残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝、胆道十二指肠，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是破裂所在部位。

2.2.2 非手术治疗 本组非手术治疗8例，B超和CT检查提示10例脾、肾包膜下血肿或包膜破裂、孤立的浅裂伤，没有发生延迟性破裂出血，2例腹膜后血肿没有进行性增大，故未手术治疗。予绝对卧床、禁食、胃肠减压、纠正休克及内环境紊乱、止血、预防感染等治疗，但治疗过程中，应严密观察患者神志、呼吸、血压、脉搏及腹部体征的变化，做好随时剖腹探查的准备[5]。

[1]李泽洲.腹部闭合伤的临床分析[J].中国医学创新，2009，6(24)：40.

[2]杜常志，郝金凤.腹部闭合性损伤85例诊治体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，l7(8)：715.

[3]尤东明，潘占胜.腹腔穿刺术在腹部闭合性损伤中的应用[J].临床医学，2008，28(11)：42－43.

[4]张应枚，周民强，肖劲松.腹部创伤1076例临床分析[J].医学临床研究，2009，25(6)：1639－1641.

[5]吴浩瀚，冯光星，童松贵，等.闭合性腹部损伤的诊断与治疗[J].安徽医学，2009，30(3)：331－332.

[6]周大新，牛正宣.闭合性腹部创伤79例诊治体会[J].肝胆外科杂志，2009，17(5)：367－369.