剖宫产术中使用宫腔填塞纱条法止血的临床价值

罗桂馥

四川省达州市通川区红十字医院妇产科，四川 达州 635000

剖宫产术是产科的常用手术，近年来我国的剖宫产率不断升高．剖宫产术中出血是剖宫产术中的常见并发症，其发病率明显高于自然阴道分娩。严重的剖宫产术中出血可致产妇子宫切除，是产科孕产妇死亡的最主要原因[1]。宫腔填塞纱条术是治疗剖宫产术中出血的常用方法，具有快速可靠、简单易行等优点。笔者就剖宫产术中使用宫腔填塞纱条法止血的临床体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年1月至2009年12月住院行剖宫产的98例妇女，其中31例于术中因子宫出血而出现止血困难。妇女年龄21-39岁，孕周36-40周，初产妇18例，经产妇13例，22例有人工流产史。出血原因包括子宫收缩乏力11例，前置胎盘14例，子宫裂伤4例，凝血功能障碍2例。

1.2 止血方法

使用高压灭菌的院内自制宫腔纱条，为预防宫腔感染，使用前将纱条浸泡于甲硝唑液中拧干后取出。清除残留的胎盘、胎膜后，用卵圆钳夹住纱条一端从子宫切口位置进入宫腔，随后将纱条坚实的折叠填塞到整个宫腔及子宫下段，注意填紧不留死腔和空隙。对出血多出血快的患者可将子宫托出腹腔外填塞，若子宫下段出血严重则优先从子宫下段开始填塞。填塞完成后仔细观察有无隐匿的活动性出血存在，10分钟后确定无活动性出血则可缝合子宫切口。注意缝合子宫切口时不能缝到宫腔纱条。术后24小时可行经阴道宫腔纱条取出术。

2 结果

31例剖宫产术中出血患者在术中使用缩宫素、米索前列醇及按摩子宫、缝扎出血点等方法仍不能有效止血的情况下，采用宫腔填塞纱条法止血，均控制了子宫出血。术后采用抗生素治疗3-7d，所有患者体温均恢复正常，腹部切口有效愈合，未发生产褥感染和晚期子宫出血。随访2个月，患者子宫复旧正常。

3 讨论

3.1 剖宫产术后出血的原因

3.1.1 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力是引起剖宫产术中出血最见的原因。产程过长，产次过多、子宫被过度扩张；子宫肌壁肌纤维损伤，子宫肌肉病变或发育不良、精神紧张恐惧、不恰当使用镇静剂等均是引起子宫收缩乏力的因素[3]。按摩子宫和常规使用缩宫素是临床中预防和消除术中出血的首要步骤。

3.1.2 胎盘原因 胎盘粘连是引起术中出血最常见的胎盘因素。人工流产是造成子宫内膜损伤的最常见因素，近几年产妇的人工流产史次数明显增加，因此前置胎盘、胎盘植入及胎盘粘连等发病率明显上升。马斐飞等报道。48例剖宫产术中大出血中有45例患者有次数不等的宫腔手术操作史[2]。前置胎盘患者剖宫产术中出血的情况十分常见。这与产妇胎盘位置低、子宫下段血管丰富、收缩力相对较差、胎盘不能完全剥离、血窦不能及时闭合有关。另外，合并胎盘粘连、胎盘早剥、胎盘植入的产妇在术中出血的比例也较为多见。

3.1.3 子宫裂伤 妊娠期间子宫血管血流丰富，术中子宫切口撕裂损伤子宫动静脉或宫旁血管丛，常常会导致术中严重的出血[4]。术中切口裂伤常见原因：子宫发育不良；临产时间过长；下段狭窄，伸展度小、弹性差；子宫下段变脆变薄；切口小；出头时用力过急过猛；手术时机选择欠佳，术时肌壁质脆易撕裂等。因此，选择恰当的手术时机、切口位置及适宜的取头方式等是减少子宫切口处撕裂伤的重要措施。

3.1.4 凝血功能障碍 引起产妇术中凝血功能障碍的常见原因有：①胎盘早剥致使凝血活酶被大量释放，最终激活外源凝血系统引起DIC的出现；②孕妇自身伴有凝血功能障碍的疾病；③剖宫产术时血窦开放，羊水栓塞导致DIC。因此，术前应对孕妇做全面的身体检查，积极治疗原发病和并发症，术中胎头娩出之前应快速吸尽羊水。

3.2 宫腔填塞纱条止血在剖宫产中的应用

3.2.1 宫腔填塞纱条止血的原理 剖宫产术中宫腔填塞纱条压迫止血的主要作用机理：①通过刺激子宫感受器传导到大脑皮质，反射性的引起子宫肌收缩；②机械压迫胎盘剥离面血管，使血流速度减慢，激活各种凝血相关因子快速形成血栓从而达到止血目的。

3.2.2 宫腔填塞纱条止血的手术指征 胎儿娩出后常规宫体注射20U缩宫素及静滴20U缩宫素；胎盘娩出后，如胎盘剥离面出血活跃或宫缩乏力则立即予600ug米索前列醇舌下含服并同时按摩子宫；发现出血点后立即缝扎处理。若采取上述方法后仍不能有效控制子宫出血，且术中总出血量已超过800ml时，应立即使用宫腔填塞纱条法止血。相关学者认为，对宫口未开的难治性产后出血产妇在剖宫产术中应尽量使用宫腔填塞纱条法[5]。

总之，剖宫产术中出血危害大，如控制不佳可导致子宫切除。宫腔纱条填塞术是一种历史悠久的产科传统止血方法。至今为止国内外的妇产科医师仍认为宫腔纱条填塞术是一种有效可行的抢救措施[6]。宫腔纱条填塞止血的优点是效果好、方法简单、起效快速、费用较低，缺点是容易感染，担心纱条取出后再次出血。大量文献表明有效使用抗生素、缩宫素和及时取纱是预防感染和出血的有效措施。剖宫产术中使用宫腔纱条填塞法止血，有效率达96%以上，尤其对于前置胎盘出血及胎盘剥离面出血的产妇效果更佳[7]。

[1]曹泽毅.中华妇产科学（第2版）[M]．北京：人民卫生出版社，2005：841．

[2]马斐飞，於利刚，熊琴芳．48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理[J]．中国医药导报，2009，6（22）：240．

[3]王静．子宫收缩乏力性产后出皿临床分析[J]．山西医药杂志，2008，37(8)：692－693．

[4]石桂兰．剖宫产术中出血的预防及技术探讨[J]．实用医技杂志，2006，13(13)：2298－2299．

[5]黄瑾，顾美皎，等．难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J]．中国实用妇科与产科杂志，2004，2O(6)：343－345．

[6]曹泽毅．中华妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，1999：802－803．

[7]王得志，罗焕俯，石一复，等．中国妇产科专家经验文集[M]．沈阳：沈阳出版社，1994：281．