加强年轻护士护理记录书写质量控制的体会

2010-08-15 00:51崔小箐
中国老年保健医学 2010年6期
关键词:医护病历书写

崔小箐

《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入了患者有权复印的客观范畴。这样一来,护理记录不仅成为对患者实施全面护理过程的真实记录[1],在发生医疗纠纷时更是一个重要的法律依据。护理记录不仅记录着医务人员医疗活动的全过程,而且是综合评价患者从入院到出院病情的发生发展以及转归的原始记录,是患者住院期间诊疗情况的客观反映[2]。近年来随着医院的发展建设充实了大批年轻护士,新参加工作护士书写护理记录存在问题[3]。本文针对我科年轻护士在书写护理记录时存在的问题进行原因分析,针对原因采取对策,加强护理记录书写质量控制。

1.资料与方法

随机抽取参加工作2年内护士书写的护理记录 90份,其中出院患者病历 54份,住院患者病历 36份。按照《医疗事故处理条例》的要求及《病历书写基本规范》的相关规定对护理记录进行审阅、分析。

2.结果

90份病历存在缺陷的有 54份,其中存在书写缺陷 15份占 28%;未显示动态变化护理记录 9份占 17%;护理记录与病情不相符 8份占 15%;存在主观判断内容缺陷 11份占20%;护理记录时间不准确、与医嘱不相符 4份占7%;重点内容无记录或记录不详 7份占 13%。

3.讨论

3.1 存在问题

3.1.1 法律意识淡薄 年轻护士未充分认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性及护理记录的法律凭证作用。护理记录书写不规范现象,如字迹潦草、错字、相互代签名、随意涂改等,一旦发生纠纷将影响其可信度。

3.1.2 记录不客观 正确区分主、客观资料是十分必要的,这一点对于年轻护士来说是一个重点及难点。护十往往在描述病情时将其相互混淆、缺少客观数据的记录仅凭个人的主观判断去估计。

3.1.3 记录不及时 年轻护士常因缺乏及时一致观念,未动态观察,时间、病情、医嘱未详细核对,记录不及时,未发现病情变化导致少记,回顾性补记导致漏记,忙于治疗护理导致未记,导致记录时间、病情、医嘱缺乏一致性,易引起纠纷。

3.1.4 记录不连续 护理记录在书写过程中各班次间或护理措施实施前后缺乏连续性。例如患者体温 38.3℃,医嘱给予肌内注射复方氨巴比妥 2ml后应监测体温情况,但在护理记录中无实施结果的记录。

3.2 质量控制

3.2.1 严格规范化管理 禁止涂改,做到真实、完整、及时、准确、客观,建立奖惩制度,对书写规范的护理人员进行奖励,督促不符合规范的及时改进。

3.2.2 确保护理记录书写及时 护士必须做到有问题随时记,病情变化随时记,特殊检查治疗用药及手术前后随时记[4]。准确记录时间及各种数据,包括给药剂量、方法,吸氧流量、方式,生命体征,各种引流量等数据及准确时间。保持医护记录一致性,加强医护交流,重要语句及数字应核查后再记录,医护信息及时沟通,如发现不一致,应及时核实,保持医护记录一致。

3.2.3 提高年轻护士的业务素质 定期举办护理病例质量分析会,对观察病情不到位、采取措施不得当的病历进行讨论分析。对每位年轻护士进行强化培训,学习《护理病历书写规范》、《护理记录书写方法及内容》。将医院护理记录书写中存在的常见问题列举出来,分析原因,针对性学习,强化正确的内容及格式。请护理专家讲课,资深护士指导,培训后考核学习效果。

3.2.4 定期举行护理记录书写质量考评[5],奖优罚劣。每季度科内考评,每年院内不定期考评。

3.2.5 三级质控 贯彻PDCA循环,由护士长-资深护士 -年轻护士三级把关,保证护理记录及时准确。年轻护士把好书写关;资深护士把好质量关,每周全面检查不少于两次,对有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗患者,每日检查落实,护士长把好归档关,出院病历不合格不归档,每月质控检查,对检查结果进行小结分析和反馈,不断改进书写质量。

1 徐琪,杨秀兰,章杨.护士长对提高年轻护士护理记录书写质量的管理对策[J].临床合理用药杂志,2010,3(1):119-120.

2 王敏.浅谈我院加强护理记录书写管理的做法和体会[J].贵阳中医学院学报,2009,31(1):77-79.

3 陈素勤.新参加工作护士书写护理病历存在问题与分析探讨[J].临床医药实践 B版,2010,19(1):98-99.

4 丁莉 .加强护理记录书写质量控制的体会.天津护理[J].2010,18(1):41-42.

5 胡立珍,徐艳辉.终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析[J].当代护士学术版,2008,(1):106-107.

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