护理干预对老年慢性阻塞性肺疾病患者缺氧状况的影响

冯海葵 潘春丽 蒲 玲

为改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的缺氧状况,我科对50例老年慢性阻塞性肺疾病患者进行氧疗护理干预。50例老年慢性阻塞性肺疾病患者中男性 34例,女性 16例,年龄(60～88)岁,平均年龄 77±14岁,所有患者缺氧状况都得到明显改善,呼吸频率减少,呼吸平稳,胸闷、气短减轻;皮肤黏膜发绀减轻;尿量增多;神志清醒或精神状态好转,血气分析PaO2上升到 6.6kPa(50mmHg)以上,动脉血氧饱和度上升到85%以上。现报告如下。

1.氧疗护理干预措施

1.1 采用限制性,低流量持续鼻导管给氧(或鼻塞)吸氧,氧浓度 24%～28%,氧流量 1L/min～2L/min。若氧疗浓度及吸氧方式不当常导致氧疗失败。老年慢性阻塞性肺疾病患者的慢性呼衰多属Ⅱ型,既有缺氧,又有二氧化碳潴留,此时呼吸中枢对二氧化碳的刺激已不敏感,主要依靠缺氧来维持其兴奋性。

1.2 不可高浓度间断吸氧 常由于患者或其家属不了解慢性呼衰氧疗知识,致患者自感喘憋加重时自行调节氧气装置而吸入高浓度氧,而症状缓解则完全停用。此法非但不能阻止二氧化碳潴留,且可加重缺氧。患者吸氧时缺氧症状暂时改善,通气被抑制而使PaCO2升高,中断吸氧后肺泡通气量以及 PaCO2恢复到吸氧前的水平,而 PaO2低于吸氧前的数值,促使低氧症加剧。

1.3 更不可高浓度持续吸氧 由于患者及家属自行调节氧流量所致。这种氧疗方法虽能暂时提高PaO2,但继之患者呼吸中枢兴奋性下降,呼吸抑制,使缺氧和二氧化碳潴留加重,甚至出现或加重肺性脑病。

1.4 氧疗时要注意吸入氧气的加温与湿化 吸入的氧气过冷及过于干燥,将刺激气道,使之收缩和痉挛,同时使痰液更加粘稠,气道阻塞更加严重,加剧呼吸衰竭和心力衰竭。

1.5 氧疗的方法

1.5.1 鼻导管给氧 鼻导管给氧为临床上较常用的一种给氧方法。鼻导管插入时应缓慢轻巧,深度相当于鼻尖到耳垂的 2/3的长度,此法给氧最大的缺陷是机械刺激引起局部黏膜损伤,甚至引起呛咳、憋气致心搏呼吸停止,大大限制了临床应用。近年来,鼻咽部吸氧逐渐被鼻前庭吸氧法所代替。

1.5.2 鼻塞法给氧 目前临床上以鼻塞法给氧最为常用。老年慢性阻塞性肺疾病患者多用此法给氧,给氧时将鼻塞塞入鼻孔,此法无导管刺激黏膜的特点,且鼻毛和黏膜对吸入的气体起过滤清洁的作用,保护呼吸道不受刺激或感染,同时对氧气的温度有调节作用。鼻塞法给氧,是易于推广和应用的给氧方法。

1.5.3 面罩法给氧 此法适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留者,将面罩与面部密闭,以橡胶带固定。

1.5.4 呼吸器治疗 老年慢性阻塞性肺疾病患者有严重通气障碍,双水平气道正压无创通气(BiPAP)治疗,用(鼻)面罩 BiPAP呼吸机对患者进行机械通气治疗,呼吸器的压力及各项参数的调整要经过专业临床医生的指导。治疗后动脉血 pH,PaCO2在通气后有明显改善。

1.6 湿化液的选择

1.6.1 湿化抑菌液的效果优于蒸馏水 传统吸氧法在氧气湿化瓶中加入蒸馏水,而氧气湿化瓶及液体存在大量细菌已有多篇报道。利用硫酸铜溶液的抑菌作用,将 0.1%的硫酸铜溶液用于湿化氧气,3天更换 1次,代替 1天更换 1次的蒸馏水,结果表明,硫酸铜液的抑菌谱广而有效,可减少湿化液的带菌率和带菌量,延长更换时间,减轻护理工作量,对患者安全实用。有人用复方硼砂液作为漱口液的启发下,亦利用其抑菌作用,用作氧气湿化液,得到了类似的结果。

1.6.2 湿化液的温度 严重缺氧患者,长时间吸入常规湿化的氧气,易出现气道干燥、痰液黏稠,甚至形成痰栓阻塞气道。将氧气通过加温至 60℃湿化,患者吸入后达到湿化气道,稀释痰液的目的。热水湿化使湿化的气体达到 37℃使氧气的利用率最高。另有学者也认为将湿化液温度加热至50～60℃与冷湿化液相比较,患者感觉鼻咽部温暖、湿润、舒适。

2.讨论

2.1 氧疗前应做好解释工作 因为患者及家属医学知识缺乏,大多数人认为吸氧越多越好,或认为暂时不吸氧影响不大,感到不方便时就停用。所以,患者在氧疗前,护士就应耐心细致地向患者家属说明持续低流量吸氧的治疗意义,特别应说明未经医护人员允许,不得擅自停用或调节氧气。

2.2 必须保持吸氧管及呼吸道通畅 使用前,应检查吸氧管是否通畅,接头是否连接紧密等。使用中,由于慢性呼衰患者感染重,分泌物多,鼻导管易堵塞,也应经常检查是否通畅。每 8小时～12小时更换1次鼻导管。使用鼻塞者应防止脱落,每 12小时鼻塞换入另侧鼻孔。老年慢性阻塞性肺疾病患者因食欲差,进水量少,使痰液黏稠不易排出,可给予口服、局部或静脉祛痰药物,使痰液稀释利于排出;定期帮助患者翻身拍背,有利于分泌物向较大气管移动,利于痰液的排除。

2.3 氧疗中的监护十分必要 给氧过程中,应密切观察疗效,预防CO2麻醉和氧中毒,如患者出现面色潮红、口唇呈樱桃红、嗜睡甚至昏迷,PaCO2≥9.33kPa(70mmHg)时,应引起高度重视,其原因一方面可能是痰液阻塞呼吸道引起,另一方面可能是吸氧浓度过高引起,缺氧虽缓解,却出现了 CO2的严重潴留引起肺性脑病;如患者出现胸痛和咳嗽、进行性呼吸困难、头昏等症状时,有可能发生氧中毒,应马上降低氧流量,给予药物治疗处理。

2.4 湿化和温化也是保证氧疗质量重要一环 湿化瓶内装无菌蒸馏水 100ml(使水深 10cm)或生理盐水湿化。加温可通过保温瓶(内盛 60～70℃的水)蒸气或附有加热装置的雾化器给氧。也可另在湿化瓶内定期(每 2～3h1次)加入60～70℃的温水,也能取得较好的效果。

2.5 吸氧装置的消毒是保证患者安全的前提 吸氧装置应做到一人一用一消毒,消毒后干燥保存,有条件尽量使用一次性的吸氧装置。

2.6 正确判断氧疗效果

①呼吸频率减少,呼吸平稳,胸闷、气短减轻;发绀基本消失;神志清楚,精神状态好转;

②皮肤黏膜发绀减轻;PaO2上升到 7.9～9.3kPa;暂停给氧 30min,PaO2无明显下降;

③心率下降 10次/min以上;

④尿量增多;

⑤神志清醒或精神状态好转,血气分析 PaO2上升到6.6kPa(50mmHg)以上,动脉血氧饱和度上升到 85%以上。),心功能改善。

1 方风,刘保海.呼吸病诊疗新理念.上海:第二军医大学出版社,2002:189-191.