外科危重患者全胃肠外营养支持临床应用护理体会

刘文俐

邵阳市中心医院，湖南 邵阳 422000

1998年1月～2003年12月，我院对122例外科危重患者进行全胃肠外静脉营养（TPN）治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男78例，女44例，16～76岁，平均45.3岁。122例均接受不同的外科手术。术前梗阻性黄疸26例；重症胆管炎24例；外伤性胰瘘6例；门脉高压症20例；急性坏死性胰腺炎5例；残胃吻合口排空障碍6例；肠梗阻、肠瘘12例；食道瘘2例；严重肛门直肠损伤1例；胆管损伤1例；短肠综合征3例；颅脑复合伤5例；胃大部切除术3例；半肝切除术3例；胃癌5例。TPN支持时间为6～78d，平均20d。

1.2 方法

1.2.1 营养需要量的计算 TPN的组成及用量因人而异，即使是同一患者，也应随其病情变化而改变。热卡的需要决定于患者的基础代谢和病情需要、按静息能量（REE）公式提供，一般掌握在30～40kcal/（kg·d）为宜。通过校正系数增补，每日葡萄糖（25～50%）一般为200～250g，每6～8g糖用正规胰岛素1U，并根据血糖、尿糖的监测加以调整。其余热量以10～20%脂肪乳补充。每日氮供量0.2～0.3g/kg，热氮之比为100～150∶1，总液体量为2500～3000ml。其他各营养成份包括维生素及微量元素，应用水乐维他、维他利匹特、格利福斯和安达美，根据病情及生化指标补充钾、钠。1.2.2 TPN输入途径 有49例经颈静脉，35例经头静脉，10例经中心静脉，其余均经四肢周围静脉。

1.2.3 监测项目 应用TPN期间密切观察患者的生命体征和一般情况，定期进行血常规、肝功能、肾功能、血生化、血糖、血脂、转铁蛋白、微量元素等项目测定，根据测定的结果随时调整营养液的配方。

2 结果

本组治愈119例，治愈率97.54%，死亡3例，病死率2.46%。死亡的原因与TPN无直接关系。其中1例胃结肠多发癌，因肝转移肝衰而死亡，1例肝硬化代偿期术后食道瘘，TPN支持3周后发生MODS死亡。1例为短肠综合征，TPN支持1周后因经济困难出院，不久死亡，有约30%的患者在TPN支持下承受了1～5次手术而愈。在开展TPN初期，有8例出现ALT、BIL升高，经改用支链氨基酸及保肝药物2周后恢复正常。

3 护理

3.1 健康教育 在应用TPN过程中，由于每个患者的身体状况及病情差异，即使同一患者输入的方法也不是固定的，因而要根据患者的情况进行个体化护理。护士要向患者及家属解释应用TPN的重要性和实施方法，讲解插管的目的，配合事项，告之应用TPN过程中可能出现的不适及处理方法，以取得积极配合。

3.2 营养液配制方法 ①在专用配制室，在层流台上进行操作，配制室内紫外线照射2次/d，在配制前照射1次。照射时间不少于2h，室内控制人员走动，防止空气污染，达到无菌操作。②配制需要用的液体瓶、器具必须用75%的酒精擦拭后方可带进配制室。认真检查核对所用药物的有效期和质量，根据医嘱将所需药液按规定顺序配制[1]。配制好的营养液应当日输完，且均匀输注。③为获得相对稳定的TPN液，配制时应先将电解质、微量元素及水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸中，格利福斯加入氨基酸中，胰岛素加入葡萄糖中，脂溶性维生素加入脂肪乳中，然后在3L袋中按顺序先加入葡萄糖液，再分别加入含有添加物的氨基酸。检查无沉淀、无变色，最后将脂肪乳剂缓慢混入3L袋中，轻轻混合摇匀，排尽袋内空气，管端反折用无菌纱布包裹，再次查对后在3L袋上注明床号、姓名、日期、配方后备用。

3.3 营养液输注护理 营养液输注不同于一般液体，因pH值低，渗透压高，输注时间长，如输注不当，机体不仅不能有效利用营养物质，而且可能导致许多并发症[2]。输入应从小量慢速输入，一般150～200ml/h，输入2～3d后，随着机体的适应可逐渐增加，直至达到患者需要量的平均速度。TPN的输注必须均匀、稳定而持续，以求输入的营养液得到充分利用。

3.4 TPN支持治疗，严密观察病情 对某些慢性消耗患者接受TPN治疗，其胃肠道处于全休状态，并因补充足够的能源、氮源而维持正氮平衡及保证机体修复过程顺利实施完成，使消化液最大限度减少，从而有利于机体恢复，造瘘口愈合。因此在TPN应用过程中，护士应严密观察患者的神志、体温、血压及皮肤的改变，准确记录出入量，对潜在问题做到早发现早处理，同时做好口腔护理、皮肤护理、减少感染等并发症的发生[3]。

3.5 TPN静脉留置管内不宜输注全血、血浆及抽取血标本，禁止随意拆卸接头注射药物 一方面可增加直接污染导管的机会，另一方面也可使营养液发生污染。导管不可反复使用，最好使用一次性导管，固定要牢固，始终保持清洁干燥。3·6监测：应用TPN期间，根据测定结果随时调整营养液配方，以预防并发症的发生。监测：①患者的神态变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。②更换导管敷料时，每周2次用棉拭子蘸无菌盐水擦拭入口处送细菌培养，均无细菌生长。③TPN开始应用3d内每6h测尿糖1次，每天测血糖、电解质和血气分析各1次，其它项目每周1次。④准确记录出入量，每日测尿素氮、血常规各1次。⑤定期监测配制室的空气微粒，空气细菌培养。

3.6 并发症护理 ①感染和败血症是TPN常见的严重并发症，主要原因是静脉置管时无菌操作不严，导管皮肤入口处护理不当及营养液污染造成的，应引起高度重视。首先取得患者合作，力争穿刺1次成功，避免在同一部位反复穿刺。护理人员在穿刺和护理时，对穿刺部位皮肤及护士双手必须进行严格消毒。②防栓塞及脱管：定时更换输液管系统，输液管24h更换1次，导管入口处敷料每日更换1次，每次用碘伏消毒管口并检查局部有无红肿、分泌物等。在关闭或开启中心静脉导管或更换输液器时，导管末端与输液器连接后用无菌纱布包裹并固定，以免敷料移动或脱落造成污染，为防止导管内血液凝固，每日输液结束时，留置导管末端接肝素帽，注入肝素稀释液1ml（25u/ml），速度宜慢，并注意将头皮针退至只留针尖即保证肝素液充满整个管腔，从而避免相对降低肝素浓度导致堵塞。每日在接头皮针时，注意回抽血液，以确定导管是否通畅，若未见回血，应判断是否脱管或是管内回血凝固。③防空气栓塞：空气栓塞是最严重的并发症，在应用过程中，一旦输液装置脱离，空气将随着患者呼吸进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因而在穿刺前应备好输液泵，根据输液泵的功能设置报警项目，以保证液体顺利进入机体，避免意外事故发生。

4 讨论

严重的创伤、烧伤、感染及大手术后的危重患者的机体处于严重的应激状态，体内促分解代谢激素分泌增多，使机体处于高代谢状态，蛋白丢失增加，氮的丢失可达15～20g/d，出现低蛋白血症。脂肪动员增加，脂肪氧化增加，糖异生增加，血糖浓度增高，但糖氧化直接供能减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用亦发生障碍。全胃肠外静脉营养的开展对外科危重患者治疗方面是一个新的突破，而良好细致的护理工作也是实施静脉营养的保证。护理程序是一种有计划的系统的实施护理的工作过程，具有综合、动态、决策与反馈的功能。将贯穿于全胃肠外静脉营养患者的整体护理全过程。充分的治疗前准备、积极的治疗中配合、针对性的治疗后观察及护理是完成TPN治疗的重要因素。

[1]陈希莲，王彩霞.颈髓外伤患者的康复护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（8）：575－576.

[2]李淑芹，张秀英，王会芹，等.12例早产儿肠道外营养的方法及护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（11）：805－806.

[3]冯晓燕.重型颅脑损伤患者管饲膳食的护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（6）：452－453.