腹腔镜胆囊切除2019例临床分析

蔡 峻

九江学院附属医院急诊科（西院），江西 九江 332000

1999年8月至2007年3月我院共施行腹腔镜胆囊切除（LC）2019例，现总结分析如下。

1 临床资料

本组男547便，女1472例，年龄17-85岁，平均：51岁，其中急性胆囊炎并胆囊结石485例，胆囊息肉167例；胆囊癌并胆囊结石3例，慢性胆囊炎并胆囊结石125例。全部病例术前均做B超检查，其中CT检查368例。合并症情况，胆囊疾病合并其它疾病530例，其中高血压178例，冠心病39例，心房纤颤67例，传导阻滞45例，肝硬化27例，糖尿病26例，肺气肿28例，其它疾病10例，有腹部手术史110例。本组完成LC术2014例，中转开腹5例，无手术死亡，均痊愈出院。术后住院2天-30天，平均住院3.8天，本组全麻完成26例，硬膜外麻醉1993例。

并发症：总手术并发症29例，占1.43%。其中胆总管横断损伤4例；胆总管狭窄1例，术后大出血1例，胆总管结石残留3例，腹腔脓肿1例，术后腹水1例，皮下水肿4例，术后胆漏3例，穿刺孔肿瘤种植1例。

2 讨论

2.1 LC适应证

随着医疗技术的发展及人们对手术后生活质量的要求提高，LC适应证的适当放宽，则增加了中转开腹及胆道损伤等并发症的机会。对于初学者，最好选择的病例为：急性胆囊炎发作不超过3天，慢性胆囊炎并结石没有合并其它疾病，术前B超胆囊壁后≦4mm。

2.2 胆道损伤

胆道损伤是LC最严重的并发症之一，发生率为0.32%[1]。胆道损伤的常见原因是：（1）胆囊三角区显露不情或因渗血，出血影响手术视野，增加胆道损伤的机率。（2）由于胆管的解剖变异，胆囊管过短，或手术中牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。（3）胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的预防，预防的关键是仔细解剖胆囊三角，分离出胆总管及胆囊壶腹部，必要时解剖出部分胆总管，上钛夹前需仔细辩认，避免牵拉成角，可松开握钳，挤压胆囊使胆囊管充盈而证实。胆囊三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹部的反下方游离出小空间，并分辩出与之相连变细的胆囊管。对胆囊三角解剖不清的，可逆行切除，必要时切开胆囊从内寻找胆囊管开口，指引下切除胆囊，胆囊三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切，除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外其余均应采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。对增粗的胆囊管，因钛夹不能完全夹闭可采用分次阶梯式上钛夹或用Rcoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹，对Calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术。对于胆道损伤应早期发现，术前对胆道结构进行评估，选择合适术式能明显提高胆道修复的效果[2]。因此，术中造影，术后对手术录像的温习及术后严密观察，有助于早期发现胆道损伤，对可疑损伤者可行MRCP、ERCP、PTC以及漏胆口造影等方式进一步了解胆道结构，从而决定相应重建方式。对于早期损伤，缺损不重，局部炎性水肿轻者可行端端吻合，长臂“T”型管放置6个月以上，同时要保证吻合口无张力，否则需行胆肠Roux-y吻合或盆式吻合术。

2.3 胆漏

胆漏是LC最常见并发症之一，发生率为1.3%-2.7%[3]。肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏、迷走胆管残端漏和胆囊床毛细胆管渗漏等均是LC术后胆漏的常见原因。本组1例是合并有十二指肠乳头炎，手术后3天进高油脂饮食、油煎荷包蛋致胆道压力增高，出现腹痛，引起胆囊管钛夹脱落，致胆汁性腹膜炎，而再次手术，术中胆道镜检查而证实。因此，饮食恢复需循序渐进。对于胆漏的预防，应减少对肝外胆管、副肝管的损伤，胆囊床常规电凝一遍，对于胆囊三角解剖不清，胆囊管处理不满意的，适当的放宽腹腔引流管的适应证，有时可避免一部分再手术[4]。

2.4 腹腔出血

常见的原因有局部炎性渗出或肝硬化凝血机制差，而引起的胆囊床渗血；胆囊动脉钛夹脱落；腹壁穿刺孔出血；粘连带出血[5]。本组1例，术后3天出现晕倒而急诊手术，发现肝脏脏面包膜有2.0cm×0.3cm伤口，腹腔积血2000ml，肝包膜伤口行间断缝合加置腹腔引流等处理而痊愈。后温习手术录像考虑可能是术中助手用吸引器顶胆囊时而误伤。因此，腹腔镜的操作均应在直视下进行，术后应检查腹腔手术野及各穿刺孔是否有出血。另外胆囊动脉不必骨骼化，避免钛夹滑脱。如怀疑腹腔出血时要密切观察，必要时可再行腹腔镜探查或开腹探查，以免延误病情，造成严重后果。

[1]黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症[J].中华外科杂志，1997，359（3）：654－656.

[2]李立波，李群达，蔡秀军.影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J].中华普通外科杂志，2003，18（5）：263－265.

[3]秦仁义，邹声泉，裘法祖.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治[J].临床外科杂志，9（5）：270－271.

[4]李小平，阮景德，张阳德.腹腔镜下胆囊切除后腹腔引流探讨[J].中国内镜杂志，1998，4（2）：28－29.

[5]李全生，杨和清，杜景平.腹腔镜胆囊切除术后出血的预防和处理[J].中国内镜杂志，2004，10（5）：11－13.