支气管肺泡灌洗治疗35例中老年难治性肺炎疗效观察

杨蕴梅

成都市第五人民医院，四川 成都 611130

肺部感染在肺部疾病中占有重要地位，尤其是难治性肺炎[1]。随着纤维支气管镜的开展和普及，经纤维支气管镜行支气管局部肺泡灌洗术为这类病人的诊断提供有效的依据，对有些患者也是有效的治疗措施。我院呼吸科自2006年12月至2008年9月在药物治疗的基础上应用支气管肺泡灌洗治疗35例中老年难治性肺炎，收到良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例患者均为2006年12月～2008年10月确诊为细菌性肺炎患者，根据药敏结果选择敏感抗生素治疗4周病情无好转者。患者男42例，女27例，年龄46～83岁，平均年龄69.8岁，其中65岁以上46例（66.67%）。基础疾病情况为：COPD39例（56.52%），支气管扩张症9例（13.04%），支气管哮喘4例（5.80%），陈旧性肺结核1例（1.45%），肺癌2例（2.90%），糖尿病6例（8.70%），脑血管意外7例（10.14%），系统性红斑狼疮1例（1.45%）。其中气管插管或气管切开人工通气者32例（46.38%），所有病例均表现为不同程度的发热、咳嗽、咯脓痰，31例咯血痰，26例胸痛、气促，14例并肺不张。随机分为治疗组（35例）和对照组（34例）两组，年龄、病情均具可比性。

1.2 治疗方法 两组病例均给予全身应用抗生素、营养支持、雾化吸入、经鼻导管吸痰、纠正水电解质平衡、支持及对症等综合治疗。治疗组病例在常规治疗1月后疗效不佳的基础上，应用纤维支气管镜吸痰，在痰液尽可能吸取干净后，应用0.9%氯化钠注射液20ml+抗生素（阿米卡星、头孢派酮等）局部灌洗后吸出。对照组继续以前治疗，包括根据痰培养结果行针对性抗菌治疗。

1.3 疗效标准 显效：治疗后5d，痰量减少一半以上，发热终止，或复查胸部X线片肺野内阴影减少一半以上；有效：治疗5d，虽达不到以上标准，但临床症状如咳嗽、气促等明显改善，肺部罗音减少；无效：治疗5d后，达不到显效或有效标准，甚至临床症状肺部罗音增加，复查胸部X线片肺野内阴影增加。

1.4 资料统计 采用SPSS13.0统计软件，组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 治疗组经支气管灌洗治疗后，均无任何特殊不适，均有不同程度自觉咳嗽咳痰明显缓解，尤其痰量明显减少，自觉肺部轻松，呼吸较以前“顺畅”，肺部听诊啰音明显改善，其中显效12例（34.3%），有效20例（57.1%），总有效率为91.4%，无效3例（8.6%）。对照组继续治疗5d后显效4例（11.8%），有效11例（32.4%），总有效率44.2%，无效19例（55.8%）。两组相比，治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。

2.2 并发症 治疗组35例患者在操作过程中，7例（20.0%）患者出现窦性心动过速，但均能顺利完成操作，5例（14.3%）患者出现发绀加重，均立即退镜以面罩给氧或加大给氧浓度，待PaO2上到80%以上后再入镜，完成操作。无1例出现严重并发症，如大咯血、窒息、严重心律失常等。

3 讨论

难治性肺炎是指临床上针对感染虽然采取了全面有效的措施（包括应用较好的抗菌药物），但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎，感染征象（脓性痰、发热或白细胞增高等）持续1个月以上。经纤支镜灌洗治疗是治疗难治性肺炎的有效手段，通过灌洗使痰液稀释容易被吸引出，并将抗生素灌注到患病支气管和肺泡内，提高药物的局部有效浓度，同时还可以将灌洗液进行病原学检查及药敏试验，有利于指导全身抗感染用药的选择[2]。但支气管灌洗治疗难治性肺炎也是呼吸治疗学中十分棘手的问题，其原因多种多样，主要包括以下3个方面：病人方面、致病菌方面及治疗措施方面。病人方面有：①严重的基础疾病：除本组中的COPD、脑外科手术、支气管扩张等外，还有肺间质纤维化、慢性纤维空洞性肺结核、肺囊性纤维化、神经肌肉疾病等。值得注意的是，高龄尤其是营养状况不佳的患者，常见肺炎迁延不愈。②严重的免疫抑制状态：见于全身应用激素治疗、肿瘤放化疗后、先天性或后天获得性免疫缺陷病等。本研究患者均为中老年人，机体耐受程度差，操作风险相对较高，但年龄并非是纤支镜检查治疗的绝对禁忌症。为减少并发症，除针对支气管肺炎难治的原因予以相应措施外，还需考虑到：①结合影像学检查，全面检查各叶、段及亚段支气管后，明确感染部位针对性灌洗治疗。不要在感染部位治疗后，再检查其他部位，以免造成感染扩散。②尽量吸尽可见视野内的炎性分泌物。粘稠的分泌物可注入生理盐水稀释后抽吸。③灌洗液中的抗生素选择，尽可能依据病原菌检查培养结果。④灌洗液注入后，停留1～2min即利用纤支镜吸出。本研究结果表明，治疗组总有效率为91.4%，远高于对照组44.2%，提示经纤支镜行支气管局部灌洗是治疗中老年难治性肺炎一个较好的办法，值得临床推广应用。

[1] 肖敦宏，孙丽.纤维支气管镜支气管肺泡灌洗加注抗生素治疗难治性肺部感染16例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（11）：2198－2199.

[2] 李亚平，陈翠萍，栗全英.支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎的临床研究[J].中外医疗，2008，（4）：7－8.