浅谈高血压病及药物治疗

陈默 梁永辉

高血压病时一种严重危害人体健康的疾病，是国民健康的头号杀手。收缩压≥140 mm Hg，而舒张压＜90 mm Hg在正常范围的患者，称为收缩期高血压。收缩期高血压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切相关。单纯收缩期高血压(ISH)发生机制主要是由于主动脉结构改变(如胶原增加等)导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加大。

收缩期高血压是老年高血压中的一种类型，老年人中，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率。JNC7 ESC和WHO/ISH多个高血压治疗指南均强调，对于50岁以上的成年人，收缩压是比舒张压更为重要的心血管疾病危险因素。积极防治老年收缩期高血压，已成为提高我国高血压控制率和降低人群心血管事件发生率和死亡率的重要任务。

经高血压流行病学调查发现:①收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张压在70岁开始缓慢下降;②随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在132～142 mm Hg之间的人群，冠心病的死亡的危险度为1.8，而SBP≥142 mm Hg的患者其相对危险度增至3.0;③与正常血压，单纯舒张压升高或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最大相对危险性为4.0以上;钙拮抗剂(CCB)中的长效二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂是治疗单纯收缩期高血压的首选降压药。

在降低SBP方面，与β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂比较，CCB的降压效果最好，降压幅度有显著差异。而CCB与噻嗪类利尿剂相比较，二者的降压效果相似。在INSIGHT试验中，证明硝苯地平控释片降低SBP最明显，从治疗前的173 mm Hg降至138 mm Hg老年收缩压的治疗目标为＜140/90 mm Hg，降压过程应平稳，要求药物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控释片和氨氯地平的T/P比值分别为101.8%和63%，而且能保持24 h平稳降压。CCB不影响肾功能，肾功能不全时用CCB无禁忌证，而且对血糖、血脂、尿酸代谢物无不良影响，也不引起血钾增高。由于长效二氢吡啶CCB作用长效，不会引起反射性儿茶酚胺刺激作用，故不影响心率，不会引起心动过速。这些特点决定了长效CCB适合老年人的应用。

对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。联合用药增加血压控制有效率和患者的依从性，有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。联合用药时应为两种不同降压机制的药物联用，发挥协同作用，常为小剂量联合，副作用最好相互抵消或少于两药单用。此外，联用药物需服用方便，疗效持续24 h以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。

联合用药有各种按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好的固定复方制剂如代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)，安博诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)。常用的六种药物为α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB。

以上药物组合有效并有很好的耐受性:利尿剂和β-受体阻滞剂;利尿剂和ACEI;利尿剂和ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。必要的时候亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病患者至少应用两种药物。在很多高血压合并肾脏疾病患者90%以上需三种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压的目标值。

联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其他疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量，如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。