老年急性结石性胆囊炎患者40例观察与护理体会

李艳华

老年急性结石性胆囊炎常与心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病并存，其中以心血管疾病、呼吸系统疾病的比例最高。这些脏器功能的衰退，常常增加手术的危险性，增加术后发生感染、多器官功能衰竭等并发症的几率。我科于2006年10月至2008年10月共收治了老年急性结石性胆囊炎患者40例。现将该组病例围术期的观察与护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组急性结石性胆囊炎患者40例，其中男5例，女35例，年龄28～78岁，平均46岁。发病至就诊时间0.5～56 h(平均12 h)。临床表现右上腹胀痛或绞痛，反复发作，部分患者伴有恶心、呕吐、厌油性食物、寒战、发热，白细胞总数在20.0×109/L以上，胆囊区可触及肿大的胆囊。B超检查提示胆囊增大，颈部有结石，伴胆囊积液。

1.2 方法

1.2.1 胆囊减压 胆囊减压有利于手术野的暴露和防止术中胆囊破裂。急性结石性胆囊炎常伴有胆囊积液，开腹后见胆囊肿大，占据手术野，且胆囊张力大，嵌夹时易破裂。在胆囊底部穿刺抽吸，适量保留部分胆汁，使胆囊有一定张力，以便术中剥离，如胆囊与大网膜或脏器粘连甚至被大网膜包裹，则自胆囊底部贴胆囊钝性+锐性分离周围粘连，直至胆囊颈部。

1.2.2 胆囊切除方法 对于发病时间短，胆囊颈部水肿不明显或药物使结石嵌顿松解，笔者采用顺逆结合法切除胆囊;对于胆囊颈部水肿明显、增厚、粘连，笔者采用逆行法切除胆囊;对于多次反复发作，特别是亚急性结石性胆囊炎引起CaLot三角水肿，解剖不清，不必强求分离，以免损伤胆总管和周围主要血管，甚至发生不可控制的大出血，应采用部分胆囊切除术。

1.2.3 正确解剖CaLot三角 辨清胆囊管、肝总管、胆总管三管关系，在胆囊管汇入胆总管0.5～1.0 cm处切除胆囊，双道结扎胆囊管残端。断离胆囊管前要仔细触摸胆囊管及胆总管全段是否有结石残留，特别是B超报告胆囊多发结石，胆囊管细长型，胆囊颈部结石呈串珠状者。

1.2.4 腹腔引流 由于急性结石胆囊炎，创面大，渗出多，腹腔常规放置F22号硅胶引流管48～72 h拔除，以防膈下积液或脓肿发生。

1.2.5 甲硝唑冲洗伤口 由于急性结石性胆囊炎切口腹膜常水肿，避免不了偶有污染。我们用0.2%甲硝唑常规分层冲洗，对于防止术后伤口感染及脂肪液化的发生有明显的预防作用。

2 护理

2.1 术前观察与护理 ①评估患者疼痛的性质、部位、伴随症状，必要时给予镇痛治疗，协助自理能力缺陷的患者取舒适体位，并定期翻身;②心理护理:加强患者的心理护理以减轻患者的焦虑，如为患者介绍有关手术的基本知识与信息，给患者情绪上的支持与鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心;③密切观察病情，防止并发症。老年人对疼痛敏感性和应激反应迟钝，临床表现往往和疾病的严重程度不一致。因此，除观察腹部等临床表现外，还应观察患者行为、性格、生命体征的改变，综合判断病情，防止发生并发症;④充分的术前准备:术前常规检查各脏器功能，给予必要的支持。同时积极做好手术准备，避免因准备不足延误手术时机。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 密切观察生命体征、血氧含量、尿量等变化并记录，心电监护24～48 h，发现异常立即报告医师。

2.2.2 引流管护理 护士应了解各种引流管放置的位置、目的、拔管时间，做好标记并妥善固定。外接导管长短适宜，防止扭曲、受压。翻身及下床活动时注意保护、固定，防止脱出、反流。保持引流通畅，观察引流液性质、颜色及量，做好记录。

2.2.3 腹腔引流管 术后24 h内引流液为淡血性，一般不超过100 ml，以后逐渐减少，术后5～6 d可以拔管。如引流液异常时应加强观察与护理:①新鲜血性液:每小时＜50 ml，经对症治疗后减少或24 h量＜300 ml，不需手术处理，反之则应剖腹探查;②引流液呈胆汁样:除观察量和浓度外，应注意患者有无腹膜刺激征，以便及早发现胆漏。本组病例腹腔引流管留置时间最短为5 d，最长13 d(胆漏患者)。

2.2.4 T管 术后2 d内引流量一般为50～200 ml/d，以后逐渐增加至500～800 ml/d。若小于50 ml/d，提示胆漏或引流不畅可能，在排除胆漏后，可用生理盐水低压冲洗，使管内黏稠胆汁或泥沙样结石洗出，以利引流;若大于1 000 ml/d，应抽血行电解质检查，维持水、电解质、酸碱平衡，同时密切观察病情并记录。正常情况下，术后2周予试夹管48 h，患者无腹痛、发热等不适，则行T管造影，显示胆管通畅后可考虑拔管。本组病例T管留置时间最短16 d，最长21 d。

2.2.5 康复护理 给予低脂、适量蛋白质、多维生素、高糖饮食，少食多餐。忌油腻、蛋黄及油炸品。戒烟酒，忌暴饮暴食。注意劳逸结合，保持心情舒畅。对带管出院的患者，嘱其妥善保管好导管，勿脱出，一旦脱出或有导管不通，立即来院就诊。

3 小结

通过对患者术前的心理护理及支持治疗，术后严密的病情观察、治疗及护理，所有病例未出现因护理不当而造成的并发症。除1例死亡外，其余均痊愈出院。因此，老年人急性结石性胆囊炎，手术风险大、预后差，如围术期处理不当会增加术后并发症发生而增加病死率，所以术前充分的准备和护理，术后严密观察病情，及早发现并正确处理并发症是提高老年人急性结石性胆囊炎治愈率的关键。

［1］鞠冬阳，颜登国，张汝一，等.老年直、结肠癌病人的临床特点和治疗护理.护士进修杂志，2003，18(6):525.

［2］高青，李琪.28例胆管手术后胆漏的原因分析及治疗.现代医药卫生，2008，24(1):35.