1例胸腹联合伤的抢救与护理体会

张力 丛伟 王苗苗

2009年7月我院成功救治一名严重胸腹联合伤患者，现将抢救和护理体会报告如下。

1 病历摘要

患者，男，34岁，于2009年7月10日晚20时20分因被高处坠落的直径约1.4 cm的螺纹钢穿右侧胸部、腹部及双下肢急诊住院。查患者体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压140/90 mm Hg。患者神清语明，双侧胸廓对称，右肺呼吸音消失，左肺未闻及干、湿啰音，呼吸音弱，无皮下捻发音及捻发感，心率90次/min，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹有压痛、反跳痛及极紧张，肝脾未触及，未触及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱2～3次/min，脊柱呈正常生理弯曲，双上肢活动自如，于右侧锁骨前方可见一直径约1.4 cm的螺纹钢自上而下，贯穿右侧胸部、腹部、自左侧髂后上棘旁穿出，右下肢(大腿)可见一螺纹钢贯穿右侧大腿，双下肢活动障碍。胸CT、全腹CT提示:胸外伤，右侧血气胸，肝破裂，肠破裂，腹腔积液。立即进手术室在全麻下行肝破裂、肠破裂修补术(普外组)、右肺修补术、膈肌修补术、胸壁清创缝合术(胸外组)、清创探查、引流术(骨科组)。术后留ICU治疗，术后第二天病情稳定好转回普外科治疗，经抗炎、补液治疗、换药，病情好转，术后7 d胸腔闭式引流引出暗红色液体约1500 ml，给与输血治疗，病情好转，术后10 d进半流食，术后14 d拆线，切口甲级愈合，胸腔闭式引流14 d拔出，后出现积液，穿刺抽出，后复查少量积液，经过41 d治疗，痊愈出院。

2 术前急救护理

2.1 积极配合医生抢救 避免过多搬动患者，迅速应用静脉留置针建立2条以上静脉通路，积极补液、输血、补充血容量，纠正失血性休克。

2.2 保持呼吸道通畅 患者取平卧位，头偏向一侧，清除口腔及咽部异物，保证有效通气，立即给予高流量吸氧。迅速配合医生做胸腔闭式引流术，尽快改善呼吸功能。

2.3 严密监测生命体征 患者病情危急，伤势严重，临床表现复杂，因此须严密监测生命体征，及时发现病情变化，并给予紧急处理。

2.4 迅速做好术前准备 护士要根据病情以最快速度做好各项术前准备，如留置胃管、尿管，交叉配血等。

2.5 加强心理护理 该患者病情急重，表现极度紧张，有临终样恐惧感，此种状态下对抢救及手术非常不利，护士应以真诚的态度、恰当的语言安慰患者，消除其紧张的心理状态。

3 术后护理

3.1 专人特护 给予心电监护，严密观察意识、生命体征、瞳孔、皮肤色泽、肢端温度、尿量等。术后平卧6 h，头偏一侧，待麻醉清醒、血压平稳后改半卧位。根据血氧饱和度、血气分析结果调整给氧浓度。准确记录液体出入量，按医嘱合理安排输液层次及次序，调节输液(血)速度。保持呼吸道通畅，严密观察患者血氧饱和度变化，及时给予吸痰，常规给予雾化吸入2～4次/d，湿化气道防止呼吸道感染，劝说患者不要因为怕疼而不敢咳嗽，有痰时用手按压伤口部位把痰咳出，并作深呼吸运动有利于肺部扩张，防止肺部并发症。评估患者切口疼痛所持续时间，应用松弛疗法，如听音乐、看杂志报刊等，必要时按医嘱应用止痛药物。

3.2 管道护理

3.2.1 气管插管的护理 正确固定气管插管，每天检查记录气管插管的深度。加强人工气道的温度、湿化管理，遵医嘱定时为患者做超声雾化吸入。严格无菌操作，正确吸痰，及时、彻底清除气道内分泌物。加强与患者的沟通，了解患者所需，使用字条进行护患沟通，以取得理解与合作。置管时间不宜过长，一般3～7 d，以防引起喉头水肿或损伤。

3.2.2 胸腔闭式引流管的护理 保证引流装置位置正确，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。密切观察引流液的性质和量并做好记录，发现异常及时通知医生。水封瓶应置于患者胸部水平以下60～100 cm，确保胸腔闭式引流管连接到水封瓶的2～3 cm，保持管道的密闭，注意水封瓶内水柱的波动，以及是否有液体和气体自引流口排出。水柱的波动范围反应胸腔内残腔的大小及胸腔内负压的大小，正常情况下其波动范围为4～6 cm，无波动和气液体排出提示引流管引流不畅。常见原因:①血块和纤维团块堵塞:表现为有水柱但波动消失，无气液体自引流管排出，此时可将引流管的水封瓶端夹闭，自瓶端向胸端捏挤引流管，排尽引流管的空气后快速松开，反复几次可使堵塞的管口再通;引流管扭曲:引流管扭曲可影响液体和气体的引流。纠正扭曲的引流管至水柱波动恢复或有气体和液体排出;引流管口紧贴胸壁、膈肌或被肺组织覆盖:这时引流管内无波动，有事可有少量液体流出。可改変患者体位，转动或移动引流管胸端的位置，直到引流管内有水柱波动;④引流管口脱至胸壁内:此时引流管内无水柱，显示正压状态，应在无菌操作下重新安置引流管;⑤胸壁切口狭窄、压迫:多表现为放置引流管后无液体和气体的溢出，虽经多种处理方法仍不能解决，这种情况常需扩大切口，必要时甚至切除部分肋骨。搬运患者时，先用两把止血钳双重夹住引流管，再把引流瓶置于床上，放在患者双下肢之间，搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松开止血钳。各项操作应严格遵守无菌原则，预防感染。换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。胸腔引流管安置48 h后，如查体及胸片证实肺已完全复张，8 h内引流量＜50 ml，无气体排出，无呼吸困难时，即可拔管。

3.2.3 腹腔引流管及切口引流管的护理 妥善固定好引流管和引流袋，防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出，减少牵拉引流管引起的疼痛。保持引流通畅，注意观察引流液颜色、量、性状，准确记录24 h引流量。该患者第1次手术后腹腔引流管5 h内即引出鲜红色血性液体500 ml，提示腹腔内有活动性出血，报告医生后及时进行剖腹探查术，止住了内出血。严格无菌操作，每天更换引流袋，引流袋位置需低于引流管口水平，防止逆行感染。注意倾听患者主诉，观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。

3.2.4 胃管的护理 妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时胃管牵拉刺激咽部。保持胃管引流通畅，防止受压、折叠或脱出。维持有效负压在20～30 cm H2O为宜，避免因压力过高使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔上致引流不畅。用生理盐水10～20 ml冲洗胃管，2～4 h/次，冲去堵塞小孔的胃内容物，以保持管腔通畅。注意观察胃液颜色、性状和量，以判断有无胃内出血。术后24～72 h，肠蠕动逐渐恢复，肛门有排气，无腹胀，肠鸣音恢复后，可拔除胃管。

3.2.5 尿管的护理 按留置尿管护理常规护理，防止逆行感染。尿量可反映失血的情况、休克的程度、有无泌尿系统损伤等，应准确记录24 h尿量，若发现少尿、无尿、血尿应及时报告医生。

3.3 健康指导 术后胃肠功能恢复后方能进食，饮食按照“流食→半流食→普食”顺序，少食多餐，循序渐进。忌辛辣刺激性食物，戒烟禁酒。该患者合并肝挫伤，故需绝对卧床休息1周，之后鼓励患者早期床上活动;指导有效咳嗽、排痰，定时作深呼吸运动，以促进肺复张;保持大便通畅，酌情使用泻剂，防止用力排便使腹压增高，影响创口愈合。嘱患者注意防止意外事故发生;出院后1年内避免重体力劳动，保证充足睡眠;出院3个月、6个月及1年后来院复查。

4 小结

对胸腹联合伤患者进行及时正确的抢救，严密的观察，有效的护理，可缩短抢救时间，防止及减少并发症的发生，术前严密观察病情，及早对症处理，术后对呼吸道及各种引流管道的精心护理是抢救成功的关键。