1例格林巴利综合征患者结肠癌手术的麻醉处理

陈景明 周凡

格林巴利综合征(GBS)患者，如遇手术、麻醉、创伤、感染等易诱发急性呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、肺部感染、心衰，病死率高。我院于2009年5月9日在全麻下为1例GBS患者实施了降结肠癌手术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男76岁，体重50 kg。6年前因突发双下肢无力，收住本院神经内科，诊断为:格林巴利综合征(GBS)，经治疗7个月症状减轻后出院，门诊继续治疗。近2年停用激素类药，改口服环孢霉素(免疫抑制剂)等。患者高血压病史10年，规则口服用药治疗，血压控制在140/80左右。此次入院因肠道症状经查诊断为降结肠癌。入院时患者仍存在双下肢麻木、针刺感伴足底、足趾感觉减退，双下肢肌力Ⅲ级，无明显呼吸困难、饮水呛咳、声嘶等症状。X线提示:双侧胸膜增厚;心电图示:窦缓、心率59次/min;心脏彩超:1.左室舒张功能减退，2.主动脉瓣关闭不全+、二尖瓣关闭不全+、心包少量积液;血常规、血生化、电解质均正常。眼底检查:视网膜动脉硬化Ⅱ期。术前准备期间仍继续服用环孢霉素及控制高血压。ASAⅡ-Ⅲ级。手术当天入室神志清楚，血压137/83 mm Hg，心率62次/min、律齐，SpO296%。麻醉方法:气管内插管全凭静脉麻醉。麻醉经过:入室后经静脉注射甲泼尼龙40 mg，非甾体类抗炎镇痛药氟化洛芬酯50mg缓慢静脉注射(超前镇痛)。静脉诱导用药:咪唑安定3 mg、顺式阿曲库胺7 mg推注，瑞芬太尼500 ug/h微量推注泵持续泵入，肌松药推注后5 min，丙伯酚40 mg推注，气管插管顺利。麻醉维持:丙伯酚200～250 mg/h、瑞芬太尼500～600 ug/h、顺式阿曲库胺4.5 mg/h，微量推注泵内输注。术中严密监测ECG、BP、SpO2、PEtCO2，手术历时2小时10分钟，麻醉时间2小时25分钟，经过平稳。术中补液:林格氏液1500 ml、羟乙基淀粉(万汶)500 ml，尿量550 ml。患者于关腹后停用丙伯酚、顺阿曲库胺，缝皮期间停用瑞芬太尼，并再次用甲泼尼龙40mg静脉注射，停用瑞芬太尼后10 min，患者苏醒，呼吸以及各种反射恢复良好，经脱离麻醉呼吸机观察10 min左右，BP、SpO2、PEtCO2、ECG 平稳，符合拔管条件，拔除气管导管，继续观察约10 min，患者生命征平稳，送ICU，在ICU内未见明显GBS加重及其他并发症，生命征平稳，于次日下午返回外科病房，继续全身支持、免疫抑制剂、激素等治疗，我科随访一周患者恢复良好，无并发症，手术后20 d患者出院，GBS症状同入院前。

1.2 治疗方法 术后镇痛方法:在关腹膜时静脉注射氟比洛芬酯50 mg，后静脉路接含氟比洛芬酯250 mg、格拉司琼6 mg镇痛液100 ml的电子输液泵，以2 ml/h泵入，自控给药3 ml/次，锁定时间30 min，随访镇痛效果满意。

2 讨论

格林巴利综合征(GBS)是一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。其发病机制目前尚未完全阐明。临床具体表现为:①运动障碍，从下肢开始;②感觉障碍，一般较轻，从四肢末端开始的麻木、针刺感到感觉过敏或消失;③四肢腱反射对称性减弱或消失;④植物神经功能障碍，部分患者可出现血压不稳定、心动过速和心电图异常;⑤颅神经受损症状。GBS患者因外科原因而行手术治疗的不多见，本例患者我们在术前探视患者后，查阅了近十多年来有关的文献，通过认识该病的病理及特征和治疗手段，结合本患者具体情况，进行术前的评估，并拟订麻醉方案，选择气管内插管全凭静脉麻醉方法。我们在麻醉前给予较快起效的糖皮质激素(甲泼尼龙)，及后继续使用，其目的在于预防患者因应激状态下可能诱发GBS的加剧。麻醉诱导选用咪唑安定，以及对植物神经作用弱、无组胺释放、无蓄积作用的顺式阿曲库胺;消除半效期短、无蓄积作用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼，减少了对心血管的影响。全麻维持用较小剂量的丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库胺、并密切观察麻醉深浅，适时调整麻醉用药量。麻醉苏醒期严格掌握气管拔管指征，使患者安全度过了麻醉手术期。术后镇痛我们选用非甾体类抗炎镇痛药，其目的是为了不影响患者的呼吸，对GBS患者有一定的保护作用，手术毕送ICU加强监护，并且建议继续使用糖皮质激素。

总之，我们通过本例GBS患者麻醉处理的体会是:①术前充分了解病史;②对患者作出术前评估;③应选择全麻，尽量避免用硬膜外及脊麻，以免造成对神经根的进一步损害;④合理选择全身麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药，避免使用去极化类肌松药;⑤麻醉前及术后给予糖皮质激素;⑥术后镇痛避免使用麻醉性镇痛药;⑦术中严密观察患者的各项生理指标，避免麻醉过浅和过深，保持循环的相对稳定;⑧严格掌握气管拔管的指征;⑨术毕送ICU严密观察，以防止GBS加重带来的不利影响。另外对于较大、手术时间较长的患者，应在围术期监测中心静脉压、有创血压及电解质等，以保证患者的安全。