笑气/氧气镇静在口腔门诊的应用

邹士琦

很多人因为害怕疼痛而逃避牙科治疗，也就是存在牙科焦虑症。很多患者因为没有及时就医而贻误了治疗的时机。而来就诊的患者也常常因为过度焦虑而不能很好的配合治疗。焦虑和疼痛是密切相关的，所以有必要在治疗开始前就采取有效的措施来控制患者的疼痛和焦虑。包括语言引导，播放音乐，或者口服镇静药等方式都可以用来缓解疼痛和焦虑。而现在常用的最安全、最有效的方式之一便是笑气/氧气吸入镇静［1］。

1844年美国牙医Horace Wells首先将笑气应用于拔牙术中镇痛并取得初步成功。160多年以来，笑气在外科手术中用于镇痛和控制焦虑，一直是非常安全的。目前笑气在临床上广泛应用于口腔科、产科、急诊科、儿科、皮肤科及内镜辅助检查等领域。据统计，在美国有接近56%的全科牙医，85%的口腔颌面外科医生和88%的儿童牙医在临床工作中都会使用笑气。2002年，美国麻醉学会(ASA)制定了“非麻醉专业人员镇静和麻醉操作指南”，它成为笑气/氧气镇静应用的重要指导［2］。

笑气是氧化亚氮(N2O)的俗称，是世界上第一个全麻药物，因为其近乎完美的安全性而出名。笑气通过抑制人体的中枢神经系统兴奋性神经物质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生镇痛的作用。笑气/氧气镇静具有以下特点:

1 镇痛作用和抗焦虑作用

笑气同时具有镇痛和抗焦虑的作用，研究发现20%笑气与80%氧气的混合物具有与15 mg吗啡相当的镇痛效果。吸入50%以下浓度的笑气可产生低度镇静及轻度镇痛作用，而患者的呼吸和心血管功能不受影响，对口头指示有反应，且保护性的反射比如咳嗽和呕吐反射还正常存在。吸入50%以上浓度的笑气会产生中度镇静(清醒镇静)到深度镇静甚至全身麻醉效应［3］。笑气/氧气镇静常采用50%浓度以下的笑气，可以控制患者的恐惧或焦虑情绪，而情绪放松也利于提高痛阈，使患者容易接受治疗。

2 失忆性

笑气/氧气镇静的失忆特性是它的另一个有利的性质。Clark［1］认为经过笑气/氧气镇静的作用，患者往往不能回忆起紧张和疼痛的感觉，感觉手术进行的时间非常短暂，甚至忘记手术的过程。Thompson等［4］则发现，笑气对患者的认知状态、反应力、运动能力的影响非常轻微。

3 起效及复苏快速

笑气的药代动力学特点决定了笑气/氧气镇静起效快速。30秒内即可出现临床效果，5 min内即可达到峰值效果。在停止吸入后5～10 min，99%的笑气就能够从体内消除，患者就可以完全复苏［1］。复苏以后认知功能不受影响。

4 笑气/氧气吸入镇静技术的注意事项

4.1 笑气浓度的选择 一般认为30%的笑气足以产生充分的清醒镇静作用，有研究指出笑气浓度高于30%可能使患者从镇静期进入兴奋期，因此认为笑气浓度不得高于30%［3］。国内有研究者［5，6］采用40%或50%固定浓度的笑气/氧气获得了理想效果，不良反应也很少。

4.2 患者的选择 参照ASA分级标准，适合笑气/氧气吸入镇静的患者为ASAⅠ级(正常健康，除局部病变外，无系统性疾病)和Ⅱ级(有轻度或中度系统性疾病)者。适应证包括:牙科焦虑的患者;口腔及咽部敏感、易恶心的患者;难于保持较长时间张口状态的患者;讨厌与牙科治疗相关的声音、气味者等。禁忌证包括:孕妇;不能耐受鼻罩者;中到重度慢性阻塞性肺疾病者，如肺气肿、慢性支气管炎;由于提高气体压力对体内有限空间产生不利影响者，如上颌窦炎症、肠梗阻;一些心理及情感不稳定的患者等。

5 笑气/氧气吸入镇静技术的操作要点

患者吸入100%的氧气5 min，开始加入10%的笑气1 min，然后每间隔1 min增加笑气浓度10%，密切观察并询问患者感觉，约5 min可达到理想的镇静状态，70%患者的笑气理想浓度为30%～40%。采用逐步调整(增加或者减少)笑气浓度的方法将患者控制在理想满意的镇静状态。监测患者呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度，避免过度镇静。停用笑气后要给予100%的氧气至少5 min。一般笑气用量越大，恢复需要的时间越长。

另外需要特别注意的是笑气/氧气镇静并不能作为局部麻醉的替代方法。明显会产生疼痛的操作时，如拔牙术，单纯依靠笑气/氧气吸入不足以产生可靠的镇痛作用，必需加用局部麻醉药物。因此，局部麻醉与笑气/氧气联合应用的方法是控制疼痛和焦虑的最佳选择［7］。

［1］Clark MS，Brunick AL.Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation.Ed 3.USA:Mosby，2008.

［2］ASA Task Force:Practice guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologist.Anesthesiology，2002，96(4):1004-1017.

［3］Cote CJ，Wilson S.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures:an update.Pediatrics，2006，118(6):2587-2602.

［4］Thompson JM，Neave N，Moss MC，et al.Cognitive properties of sedation agents:comparison of the effects of nitrous oxide and midazolam on memory and mood.Br Dent J，1999，187(10):557-562.

［5］陆斌，薛振恂，张国良，等.氧化亚氮镇静复合神经阻滞麻醉在小儿埋伏牙拔除术中的应用.中国口腔颌面外科杂志，2004，2(1):12-15.

［6］赵玮，余东升，肖小芬.氧化亚氮/氧气吸入镇静技术用于儿童埋伏牙拔除.中山大学学报，2009，30(8):67-69.

［7］Berge TI:Acceptance and side effects of nitrous oxide oxygen sedation for oral surgical procedures.Acta Odontol Scand，1999，57(4):201-206.