消化性溃疡病用药的药理分析及治疗

张锐

消化性溃疡(PU)是消化系统常见的慢性病之一，其发病与胃酸、胃蛋白酶的消化作用关系密切。可见于酸性胃液接触的任何部位，如食管、胃及十二指肠，也可见于胃－空肠吻合口附近或Meckel憩室内，其中以胃及十二指肠部位最常见。药物治疗是内科治疗中的主要环节，治疗消化性溃疡的目的是要缓解症状，促进溃疡愈合，预防并发症，预防复发。消化性溃疡治疗的关键是抑制胃酸、杀灭幽门螺杆菌及保护胃黏膜治疗。治疗溃疡病药物甚多，主要机制是加强防御因素或是削弱侵袭因素，近年来治疗消化溃疡主要重在减少胃酸。

1 药理分析

1.1 抗酸药 抗酸药也称中和胃酸药，均为弱碱性物质。口服后在胃内直接中和胃酸，升高胃内容物的pH。由于酸度下降，胃蛋白酶活性也下降，从而解除胃酸对胃及十二指肠黏膜的侵蚀及对溃疡面的刺激。常用的药物有氢氧化镁、三硅酸镁、氢氧化铝、碳酸钙、碳酸氢钠。抗酸药为弱碱性物质，能结合或中和胃酸，减少氢离子的逆向弥散并降低胃蛋白酶的活性，缓解疼痛，促进溃疡愈合［1］。吸附、结合和收敛作用，有些抗酸药(如铝碳酸镁)可以结合胆汁酸和吸附溶血性卵磷脂等，从而防止这些物质对胃黏膜的损害。溃疡面保护作用，有些抗酸药如氢氧化铝、三硅酸镁等还能形成胶状保护膜，覆盖于溃疡面和胃黏膜，起保护溃疡面和胃黏膜作用。氢氧化铝作用后产生的氯化铝则有收敛和局部止血作用，有利于溃疡的愈合。过去治疗消化性溃疡的主要药物，但由于用药次数较多，且有一定不良反应，近年来已有被抗胃酸分泌药替代的倾向。某些复方制剂，在基层单位仍比较常用。

1.2 抑制胃酸分泌药 抑制胃酸分泌药是目前治疗消化性溃疡的首选药物，通常包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。H2受体拮抗剂的出现，使溃疡病的治疗取得了很大的进展。这类药物可以特异地阻断组胺H2受体，从而对胃酸分泌有极强的抑制作用。西咪替丁是H2受体阻断药。壁细胞H2受体激活后，使细胞内cAMP浓度升高，从而激活H+，K+-ATP酶，促进胃酸分泌。西咪替丁通过阻断壁细胞上的H2受体，抑制基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌，也抑制促胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌。雷尼替丁是第二个广泛应用的H2受体拮抗剂，它以呋喃环代替了咪唑环，其抑酸强度是西咪替丁的5～10倍，不良反应亦少，已不具有抗雄性激素的作用，通过血－脑脊液屏障的量很小，从而不导致精神错乱。第三代H2受体阻断药，法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁。其中以噻唑环代替咪唑环的法莫替丁应用最多，其抑酸强度分别是西咪替丁和雷尼替丁的100倍和7倍，作用时间也较长，对PU治愈率为79%以上。且对内分泌和中枢神经系统均无作用，也不干扰其他药物代谢，因此无严重不良反应，长期使用比较安全。

1.3 质子泵抑制剂 质子泵抑制剂的问市开辟了药物对抗消化性溃疡的作用途径，其选择性地抑制体内H+，K+-ATP酶活性和酸的分泌，同时对胃幽门螺杆菌的感染也具有良好的杀灭作用，包括第一代产品奥美拉唑，第二代质子泵抑制剂兰索拉唑，第三代质子泵抑制剂泮托拉唑，及新型质子泵抑制剂雷贝拉唑、依索拉唑及莱米诺拉唑、吡帕拉唑。此外，还有一系列化合物正在进行临床或临床前研究中，如艾沙拉唑、二硫拉唑、BY-574等。

1.4 M受体阻断剂 M胆碱受体阻断药，如阿托品及其合成代用品可以减少胃酸分泌，解除胃肠痉挛。但是在一般剂量时对胃酸抑制作用弱，大剂量时虽可抑制胃液分泌，但选择性抑制胃酸分泌的作用差，不良反应多，很少单独用于治疗消化性溃疡。目前主要用选择性M1受体阻断药哌仑西平，它的治疗效果和西咪替丁相似，而不良反应轻微。哌仑西平选择性阻断M1胆碱受体，可能是通过阻断胃肠壁内介导胃酸分泌的副交感神经节上的M1受体，从而阻断了迷走神经冲动的传导而抑制胃酸分泌，在低剂量时即有效。对胃蛋白酶分泌也有抑制作用。但对唾液分泌、胃肠道动力、心血管、眼和泌尿系统等无明显作用。

1.5 胃黏膜保护药 胃黏膜能够抵抗侵袭因子的损害作用，是因为黏膜有一系列防御和修复机制，包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等，胃黏膜发生损伤，就是由于侵袭因子的损害作用大于黏膜的保护作用。给予防御因子增强剂的目的是增加黏膜血流、促进黏液分泌、增强黏膜屏障等。

2 消化性溃疡的治疗

消化性溃疡是一种常见病，首先要区分Hp感染阳性抑阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给与2～4周抗酸分泌治疗［2］。对Hp阴性的溃疡包括NSAID相关性溃疡，可按过去的常规治疗，先明确是否为Hp相关或NSAID相关溃疡，对后者应停药或减量，给予抗酸剂及黏膜保护剂常用米索前列醇，HP必须根除。任何一种H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，十二指肠溃疡(DU)疗程为4～6周，胃溃疡(GU)为6～8周。也可用黏膜保护剂替代抗酸分泌剂治疗GU。至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。抗溃疡药是一类能减轻溃疡病症状、促进溃疡愈合、防止和减少溃疡病复发和减少溃疡病并发症的药物。当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃黏膜的保护作用。

［1］张大禄.药理学.北京:中国医药科技出版社，2005:199-201.

［2］澜江.消化性溃疡药物治疗的最新进展.中国实用医学杂志社出版，2000，20(1):13.