亚低温在重型颅脑损伤救治中的应用

黎乾科

颅脑损伤是神经外科的常见病、多发病，尤其是重型颅脑损伤，其病死率和致残率均高。近年来随着交通业及建筑业的发展，这类患者呈显著增多趋势。2005年以来我们对75例重型颅脑损伤患者进行亚低温治疗，与以往没有进行亚低温治疗的同类患者相比取得满意疗效，现结合临床分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例，男48例，女27例，年龄12～75岁，平均41.7岁。致伤原因为车祸伤及高出坠落伤。GCS≤8分。均经头颅CT明确诊断，其中广泛性脑挫裂伤25例，广泛性脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿16例，广泛性脑挫裂伤合并脑内血肿12例，广泛性脑挫裂伤合并脑干伤11例，脑室内出血5例，弥漫性轴索损伤脑肿胀6例，行血肿清除及去骨板减压术21例，行脑室外引流术3例。

1.2 治疗方法 首先常规治疗，重型颅脑损伤患者(GCS≤8分)入院后立即进行常规治疗。根据头颅CT扫描结果及临床检查情况，有手术指征者尽早安排手术治疗，然后亚低温治疗。亚低温有全身降温和局部降温，头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平，而全身降温则可靠。本组重型颅脑损伤患者没有手术及手术后患者均尽早应用亚低温治疗仪行全身降温，患者躺在降温毯上，通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度。本组75例患者设置治疗温度为32℃～35℃。在实施亚低温治疗时应使用适当剂量的肌肉松弛剂和镇静剂以防寒颤，常用剂量:①静脉推注阿曲库铵25 mg或地西泮10～20 mg;②500 ml0.9%氯化钠注射液+阿曲库铵200～400 mg+氯丙嗪100 mg静脉点滴，20～40 ml/h。并有呼吸机备用，同时配合空调降低室温。为尽快在2～3 h内将体温降至治疗水平，可酌情在颈部、腋窝、腹股沟等处辅以冰袋降温。亚低温治疗维持2～14 d，其治疗时程取决于患者脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度。待脑水肿高峰过后缓慢自然复温，继续常规治疗。

2 结果

本组75例重型颅脑损伤患者经亚低温治疗后评定结果如下:良好50例，能恢复工作和学习;中残6例，能生活自理;重残5例，靠他人照顾生活;植物生存5例;死亡9例。

3 讨论

通过本组临床研究发现，亚低温不仅能有效的保护脑屏障，显著降低颅内压，改善脑血流，降低脑耗氧，减少内源性有害因子的生成及释放，而且有改善心肌缺血的作用，提高治疗效果［1］，从而显著降低重型颅脑损伤患者的病死率，致残率，提高生存质量。目前国际上将低温分为轻度(33℃ ～35℃)、中度(28℃ ～32℃)、深度(17℃ ～27℃)、超深度(16℃以下)4种，江基尧、高国一、朱诚等于1993年首先将28℃ ～35℃轻、中度低温称为亚低温，随后亚低温这一概念被国内同行和新闻界所广泛引用。我们分析发现亚低温同其他治疗方法相比有许多优点:①轻、中度低温(28℃ ～35℃)有良好的脑保护作用;②应用容易，无需高难度培训;③经济，应用安全，没有深度低温所带来的诸多并发症。但近年来国内外大量临床应用结果表明:32℃ ～35℃对颅脑损伤患者更安全。

正常体温的重型颅脑损伤恢复良好率为36.4%，本组75例重型颅脑损伤经亚低温治疗后恢复良好率为66.7%，表明亚低温对重型颅脑损伤患者有明显的治疗效果，并显著降低重型颅脑损伤患者的病死率［2］。据文献报道，重型颅脑损伤的病死、致残率仍为41.46% ～65.5%，特重型颅脑损伤的更高，为50% ～70%［3，4］。经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，各种并发症明显减少，让患者平稳渡过危险期，提高生存率和生存质量，北京市神经外科研究所报道亚低温治疗重型颅脑损伤患者生存率为60.0%，常规治疗重型颅脑损伤患者生存率为36.4%。目前有关亚低温脑保护的作用机制尚不十分清楚，可能包括以下几方面［5］:①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积;②保护血脑屏障，减轻脑水肿;③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用;④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用;⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复;⑥减轻弥漫性轴索损伤。

本组75例重型颅脑损伤患者经过亚低温治疗，良好率、病死率、病残率低说明亚低温治疗方法是安全有效的，其适应证包括以下几个方面［6］:①重型(GCS 6～8分)和特重型(GCS 3～5分)颅脑损伤患者，广泛性脑挫裂伤、脑水肿;②原发性和继发性脑干伤;③难以控制的颅内高压;④中枢性高热;⑤各种原因所致的心搏骤停，如电击伤、溺水、一氧化碳中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者。在应用亚低温治疗的过程中需要注意以下几个问题:①早期应用，快速降温，在2～3 h内将体温降至治疗水平(32℃ ～35℃)，效果明显。如果患者高热后再采用，效果不及早期应用;②温度控制要恒定，应避免忽冷忽热，才能有效地控制继发性脑损害;③控制躁动，预防寒颤;④亚低温治疗中要严密观察病情变化，避免继发颅内血肿而耽误治疗;⑤做好基础护理，防止褥疮、冻疮发生;⑥患者有严重心脏病、老年和婴幼儿应慎用。⑦重型颅脑损伤患者的救治是涉及多学科、多环节且十分复杂的综合性治疗技术，亚低温治疗只是伤后抢救的一部分，但其显著的临床应用价值值得在重型颅脑损伤患者的治疗中进一步推广。

［1］江基尧．亚低温脑保护基础与临床．上海:第二军医大学出版社，1998:14-82．

［2］章翔，费舟，王占翔，等．重型颅脑损伤临床救治经验．中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(3):203-207．

［3］Bullock R，Jeams R，Campbal D，et al．Experience with althesin in the management of persistently raised．ICP following severe head in jury．J Neurosury，1986，64(2):414．

［4］贾左廷．影响急性闭合性严重颅脑损伤诸因素的分析．中国神经精神疾病杂志，1990，16(3):346．

［5］江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南．上海:第二军医大学出版社，2003，4:106-108．

［6］王宪荣，冯华．实用神经外科基础与临床．人民军医出版社，2003，1，26．