侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血28例临床观察

李胜斌 吴军 赵颖晶 李海

本院自2004年至2009年共收治继发及原发性脑室内出血病例28例，行侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例，均经急诊头颅CT证实。其中男19例，女9例;年龄32～76岁，平均54.2岁;有高血压病史18例。入院时均有不同程度的意识障碍、偏瘫等体征，行头颅CT扫描证实:原发性脑室出血6例;脑出血继发脑室出血22例，其中基底节血肿10例，丘脑血肿6例，皮质下血肿4例，出血量 ＜30 ml，小脑血肿2例，出血量 ＜10 ml，CT扫描均可见双侧侧脑室，第3、4脑室不同程度积血，脑室均有不同程度扩大。其中可见明显脑室铸型20例，占48%(20/42)，从发病至手术时间为7 h。

1.2 临床表现 按自发性脑室内出血分级方法分:Ⅱ级21例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。GCS14～9分20例，GCS8～7分6例，GCS≤6分2例。

1.3 脑血管造影检查28例中10例行脑血管检查，其中全脑DSA检查3例，CTA7例。结果阳性发现2例，为脑室壁动静脉畸形1例，烟雾病1例。

1.4 治疗方法 本组病例行单侧脑室引流8例，双侧脑室引流20例，后者为明显脑室铸型，单侧脑室引流中均采用选取血肿量少或健侧脑室行额角穿刺，经头皮下隧道引出引流管，出口距离切口中心约3～4 cm。每日腰穿1次，腰穿前和腰穿后2 h夹闭引流管，待脑脊液颜色变为淡黄色停止，腰穿时间5～12 d，平均8 d。待脑脊液颜色变为淡黄色停止，一般于术后4～7 d复查头颅CT后先拔除积血较少的一侧。3～5 d后夹闭引流管24 h，再次复查头颅CT，若无脑室系统扩大或无颅内高压表现，则拔除另一侧引流管。抗生素应用一般为2周。经引流管注入尿激酶1万U，2次/d，夹管约2 h后放开，待脑脊液颜色变淡或复查CT脑室积血明显减少后停止注入尿激酶。术后常规应用能较好地通过血脑屏障的抗生素，如第三代头孢菌素。

2 结果

本组资料28例中治愈或好转26例，占92%(26/28)，治疗无效死亡者2例，约占8%(2/28)，1例为术后第4天再出血病情加重出现脑疝家属放弃治疗，另1例为78岁老年术后并发肺内感染及上消化道出血于入院第9天死亡。所有病例均未因注入尿激酶而出现抽搐、再次出血或全身性出血、颅内感染等不良反应，存活患者均得到康复治疗并随访。随访时间:3～10个月。按AOL分级法，一级:完全恢复日常生活6例;二级:部分恢复或可独立生活13例;三级:需人帮助，扶拐可走4例;四级:卧床，但保持意识2例;五级:植物生存状态1例。

3 讨论

脑室出血发病急、症状、体征重，随着CT的普及应用，使临床医生能对脑室出血作出迅速的诊断，分原发及继发性脑室出血，原发性脑室内出血(PIVH)是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5 cm以内出血，临床上继发性脑室出血占多数，引起继发性脑室内出血的原因依次为:高血压动脉硬化、动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病［1］。本组资料大部分脑室出血是由于高血压脑出血破入脑室所致，为继发脑室出血，原发部位血肿量未达到开颅手术指征，原发性的脑室出血只占6例。据报导脑室出血自然吸收消失约3周，保守治疗的效果差，死亡率高。脑出血后，血肿及血块分解产物对周围脑组织压迫、损害，使血肿周围正常脑组织由近而远地发生水肿、坏死等一系列病理生理改变，其造成脑病理损害的程度随时间的延长而加重，故保守治疗的后期康复效果均差［1］，并发症多死亡率高。但行脑室外引流术可迅速减轻颅内高压，防止脑疝形成，清除脑室内血肿，故引流术后常可见患者意识好转较快，生命体征趋于平稳。说明脑室引流术应尽早实施，它除了可以引流血性脑脊液降低颅内压，减轻血红蛋白分解后毒性刺激作用，同时还提供了一条方便的给药途径。由于脑室出血多继发于脑实质出血，我们发现行引流术后脑实质内血肿吸收的速度明显加快。单纯侧脑室内积血行脑室外引流时清除效果较好，但脑室铸型累及第3、4脑室出血者引流时间长伴随颅内感染及脑积水几率大效果差，继发梗阻性脑积水原因可能是中脑导水管或第3、4脑室梗阻，颅内高压者较多，病死率仍较高。根据尿激酶能分解液化血凝块的作用，在早期脑室内注入尿激酶促进侧脑室及第3、4脑室血凝块溶解，从而早期促进脑室系统循环通畅防止时间久出现颅内感染并导致中脑导水管及3、4脑室的梗阻等不利情况，因而提高了已形成脑室铸型者抢救成功率［2］，并配合腰穿放出3、4脑室及蛛网膜下腔积血缩短引流时间，减少蛛网膜下腔粘连防止脑积水的发生［3］。

我们的体会是早期使用尿激酶，其用量文献报道不尽一致，多介于10000～20000U之间。可反复使用，可达到溶解脑室内积血从而防止脑室系统梗阻之目的。多家报导脑室注入尿激酶并未导致继发出血或合身性凝血障碍，我们在注入尿激酶中也未见到抽搐、颅内感染、出血等不良反应，说明脑室引流并脑室内注入尿激酶抢救脑室出血是安全可靠的。

脑室内出血的治疗方法包括:内科治疗、脑室穿刺外引流术和开颅血肿清除术。本组病例中继发性脑室出血脑实质出血量均未超过30 ml，故采取脑室穿刺外引流术简单易行、安全有效、并发症少，比开颅血肿清除术副损失少为首选。脑室额角穿刺外引流术后并发症中颅内感染最为棘手。脑室外引流是否发生感染与引流时间的长短成正相关，引流时间越长，感染的机率越大，引流时间通常不宜超过2周，如有感染迹象尽早行脑脊液常规生化细胞学检测，若确诊颅内感染。根据情况尽早拔管是首要原则，抗生素可选择头孢曲松钠联合磷霉素钠静脉点滴，每日腰穿并鞘内庆大霉素2万U 给药，效果确切［4］。

另外本组病例放置引流管距离切口约3～4 cm也可以减少感染机会。同时应用抗生素时间适当延长，本组多为2周。结果本组没有1例发生颅内感染。

［1］王忠诚．王忠诚神经外科学．湖北科学技术出版社，2005，3:874，865．

［2］张庆林．神经外科手术规范及典型病例点评．山东科学技术出版社，2004，10:65．

［3］朱寅南．持续双侧脑室引流间断腰池引流治疗重症脑室出血．浙江创伤外科，2003，8(2):89．

［4］赵继宗．神经外科手术精要与并发症．北京大学医学出版社，2004，7:35．