肋骨骨折X线检查误诊原因分析

赫占林

为了减少漏、误诊，提高本病的显示率，笔者对肋骨骨折X线检查误诊原因分析，报告如下。

1 误诊原因分析

1.1 由于胸部解剖特殊性及肋骨骨折的自身特点难以准确诊断 ①胸廓结构多重组织重叠遮着骨折部位，如肩胛骨及锁骨容易遮盖1～2肋骨的骨折发生漏诊;②第4～5肋骨后端肋头2 cm处可见线状切迹应为正常显示易误诊为骨折;③肋骨骨折发生在腋中线部位常规照片不易发现，需要加拍肋骨斜位片才能显示;④骨折轻微仅皮质断裂，尤其儿童的青枝骨折容易漏诊;⑤骨折无错位或骨折后上下肋间肌牵引肋骨自行复位，错位不明显又无肺及其他部位的异常改变;⑥胸部组织的密度和厚度存在较大差异，在一张X线片中难以一次准确地看清胸部所有区域，如膈上肋骨和膈下肋骨密度差异较大。

1.2 患者外伤因素和投照因素 ①肋骨骨折伴其他损伤时，如皮下气肿、肺挫裂伤、胸腔积液等。易掩盖骨折线造成漏诊;②患者多并发其他复合伤，不能很好配合给诊断带来一定困难;③投照位置不标准通常应拍肌骨正位、斜位及切线位。但对外伤较重的患者不易应用;④膈上肋骨膈下肋骨条件不一，曝光条件过高时膈上肋骨易漏诊，过低时膈下肋骨易漏诊。

1.3 投照体位不佳 临床资料填写不全，查体定位不准确，就不能选择最佳投照体位。

1.4 阅片不认真 不能做到按顺序逐个观察肋骨，只注意明显骨折，而忽视其他部位骨折，肋骨骨折可有单根和多根骨折，同一肋骨又可在一处或多处骨折。

2 讨论

2.1 常见漏诊和误诊的肋骨骨折 肋骨骨折在胸部伤中占61% ～90%，居全身骨折的第六位，常规X线检查仍是诊断肋骨骨折最经济、有效的方法。但是，肋骨骨折的误、漏诊在实际工作中时有发生。比较常见的误、漏诊现象有:腋中线肋骨骨折、细微肋骨骨折、肋骨与肺组织、肩胛骨、心脏、膈肌、腹部脏器重叠处的阴阳性骨折，以及肋骨骨折合并有胸腔积液、胸壁血肿、严重的气胸、液气胸、皮下气肿而掩盖了肋骨骨折自身的表象。

2.2 漏诊、误诊原因 纠其漏、误诊的主要原因有:(1)肋骨生理解剖结构比较特殊，其形态细长不规则，肋骨体部呈弯曲的弓形，且与众多人体组织结构重叠，不易观察。(2)临床没有提供详细的患者资料，特别是胸廓挤压触诊时所获得的明显压痛点，使得放射科工作人员无法采取最佳的投照体位及投照条件。(3)放射科工作人员对肋骨骨折的复杂性、多种X线辅助征象认识程度不够，部分工作人员责任心不强，投照技术水平偏低，无法拍照出符合X线诊断标准的平片。

2.3 提高诊断正确率的措施 为避免肋骨骨折的漏、误诊而产生的不必要的医患纠纷，在实际工作中，就采取以下措施和方法。

2.3.1 规范临床医生申请单书写，提供详细而有价值的体征，使放射科工作人员能够选择最佳的投照体位与条件。这对于避免肋骨骨折的误、漏诊是非常重要的。

2.3.2 在临床提供资料不确切时，并未及时同临床科室联系，仍按照常规操作。所以，提高放射科工作人员的业务水平能力、熟悉肋骨骨折X线征象及合并症征象，仍是提高肋骨骨折诊断正确率的途径之一。

2.3.3 如果肋骨外伤压痛点较为明显，必须加照切线位。而对于某些临床症状比较明显而又没有骨折X线征象的要建议1周后复查。对于第2次复诊患者，仍有明显压痛者须透视多轴位观察，发现异常时点片。

2.3.4 对于已明确膈上肋骨外伤的患者，也可以采取改良的斜位投照方法;胶片11英寸×14英寸或12英寸×15英寸直立放置，遮线筒(+)，过滤器(-)，焦片距150 cm;投照体位:患者取前后斜位站立或坐位。被检测背部贴近胸部摄片架，身体冠状面与摄片架成55°～60°角，被检测上肢高举然后抱头，对侧上肢尽量下垂。暗盒贴于被检侧背部与摄片架的倾斜角度为45°～50°。暗盒上缘超过肩部软组织2 cm，内缘抵背部正中线。中心线向足侧倾斜5°～10°，对准胸骨颈静脉切迹与剑突缘连线上(约在第五胸椎)射入暗盒中心。屏气情况，采取让患者深呼吸后屏气投照。摄影条件的选择可根据患者的体厚参考胸部斜位投照的条件酌情加减曝光量。但是，采取此投照方法只能显示一侧的膈上肋骨影像，如果需观察两侧肋骨，可用此方法摄取对侧肋骨影像即可。

2.3.5 在透视监视器下多角度旋转体位。由于透视是动态多角度下观察患处，能将肺纹理等重叠处的生命影像分离出来，并能在最佳体位、角度观察肋骨骨折，使骨折处清楚地显示出来，提高了诊断率与阳性率，是拍片检查的有益补充。

2.3.6 对于有条件的医院且患者经济条件允许，可以采用肋骨薄层CT扫描。

2.3.7 CR(computer radiography)、DR(digtal radiography)系统已在一些城市的大中型医院得到普及，因拥有强大的后处理功能，放射科诊断人员可在触摸屏前调节对比度、亮度，同时观察膈上肋骨和膈下肋骨，并且对高度怀疑肋骨骨折处进行放大观察。此外，也能通过观察胸壁软组织情况发现不明显的胸壁血肿，提示寻找细微肋骨骨折。CR、DR的高密度分辨能力为骨折的诊断开辟了更好的工作平台。

2.3.8 随着科学技术的飞速发展，数字放射医学已进入实际应用中，目前，我国一些医院已经开展了双能量减影的临床应用。这项技术可将肺组织与肋骨软组织分离成为两幅图像，可以很好地避免由于肺组织与肋骨重叠而引起的漏、误诊。

总之，肋骨骨折是临床上常见的一种骨折，由于各种原因，非常容易误、漏诊，必须引起放射科工作人员的高度重视。根据所在医院的设备情况，采取多种方法综合的应用，减少误、漏诊是可能的。

［1］纪淑兰，黄亚平.肋骨骨折投照改良技术.中国实用医技杂志，2004，11(8):416.