Mini-open结合LCP治疗胫骨平台骨折临床体会

董海 柯阳春 鲍加春

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男24例，女12例，年龄19～68岁。致伤原因:交通事故伤25例，重物砸伤6例，坠跌伤3例，其他外伤2例。按Schatzker［1］分类法:Ⅰ型4例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ2例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例。新鲜骨折34例，陈旧性骨折2例。开放性骨折5例，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。2例(Ⅵ型)合并交叉韧带损伤，9例合并半月板损伤，16例合并侧副韧带损伤。13例植骨都是术前X线和三维CT重建检查确诊有骨缺损者。其中，关节面塌陷移位超过5 mm、关节面翻转90°者8例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取膝外侧或内侧弧形切口，长3～5 cm，平关节线水平不显露关节腔，小切口暴露骨折断端，确定骨折复位的参照平面，关节内半月板及韧带问题在关节镜下进行相应处理。对于移位、塌陷不明显的用粗克氏针进行复位。对于骨折移位、塌陷较明显的先将骨折块撬开，用骨刀在胫骨平台下5～10 mm处开孔连同松质骨将塌陷关节面抬起至正常水平。C型臂X线机透视关节面复位满意后，再予自体髂骨填塞、压实。紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，位置满意后在钢板近端用细克氏针平行关节面钻孔，使不进入关节腔，作为参照针，用3枚松质骨拉力螺钉固定骨折近端。螺钉长度要合适，不进入关节腔。选取与置入钢板长度一致的锁定加压钢板紧贴置入钢板作为对照，确定螺孔的位置，在远端皮肤上做小切口，钻孔，在骨折远端拧入长度合适的骨皮质螺钉。术中1例Ⅵ型骨折采用双钢板固定，其余35例采用单钢板固定。术前有半月板、韧带损伤者再在关节镜下进行相应处理，术毕放置引流，加压包扎。术后48 h拔除伤口引流管，术后第3天即可开始行膝关节功能锻炼，必要时予以下肢CPM机辅助功能锻炼，逐步增加膝关节活动范围。术后2～3周扶拐下地活动但不负重，术后2～3个月开始逐渐负重。

2 结果

本组术后随访0.8～2年，平均1年。X线片显示骨折均在术后4～6个月愈合。按照Hohl和Luck膝关节评分标准评价膝关节功能［2］:优 27例，良 6例，可 3例，优良率为91.6%。

3 讨论

胫骨平台骨折为较高能量的损伤，由于胫骨髁部为松质骨，受外力挤压或撞击时，松质骨往往被压碎而发生关节面塌陷，形成骨缺损，同时骨折块发生移位，这些都增加了关节面解剖复位及维持复位稳定的难度。保守治疗方法如石膏固定及骨牵引，不但因固定时间长而影响关节活动，而且不能纠正关节塌陷及维持良好的力线，骨折愈合后出现关节僵硬、骨质疏松、关节疼痛等后遗症。Lachiewic等［3］指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。因此，对此类骨折只有手术治疗才能达到解剖复位，恢复正常的关节面及力线。一种好的内固定方法既是解剖复位的要求，也是早期活动、功能恢复的基础。解剖复位需要良好的固定维持，功能恢复需要良好的固定保障。

锁定加压钢板是基于经皮微创(Mini-open)钢板内固定技术而设计的一种新型微创钢板，具有锁定和加压双重功能。其具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺钉能防止应力作用下的复位丢失，其薄形设计更有利于接骨板进行相当精确的塑形，并且其在近端增加了螺钉孔的分布密度，这样能使用较多的螺钉进行有效的固定，接骨板顶端圆头、斜坡状设计有利于接骨板在微创外科技术中的应用，接骨板下方的切割槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于改善骨膜的血运，减少骨折不愈合发生率。由于胫骨平台骨质主要由松质骨构成，承重力有限，骨折复位后必须提供可靠的内固定以防止再次塌陷。普通钢板需要预弯，并且骨折近端固定螺钉较少，往往导致钢板固定不牢靠、支撑力量不足，负重后容易发生再次塌陷，导致胫骨平台高度的丧失，晚期发生膝关节退行性骨关节炎，并且普通钢板对软组织的创伤大，不利于早期行膝关节功能锻炼。特殊的锁定加压设计，可以有效防止内固定物的松动，固定更加牢靠，手术对软组织创伤小，有利于膝关节早期进行功能锻炼，获得良好的关节功能，钢板本身不需要与骨接触，不破坏骨膜血运，减少了骨折不愈合的发生率［4］。锁定加压钢板比普通解剖钢板薄，放置后对软组织的张力小，很少造成皮肤的坏死和伤口感染。锁定加压钢板特殊的锁定加压设计，可以有效防止内固定物的松动，固定更加牢靠，手术对软组织创伤小，有利于膝关节早期功能锻炼，获得良好的关节功能［5］。

Muller等［6］的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧似移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异，外侧锁定钢板系统可以应用于胫骨平台双髁骨折的临床治疗。本组16例患者经随访，胫骨平台未出现明显的二期塌陷或移位。

膝关节的早期功能锻炼也十分重要，它有利于关节的模造，促进关节功能的早期恢复。由于采用锁定钢板固定，其固定牢靠，对软组织损伤较小，术后疼痛轻，为早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件，有效地减少了膝关节退行性骨关节炎的发生［7-8］。术后应根据骨折愈合情况及膝关节周围软组织损伤情况决定外固定时间及指导膝关节功能康复。术后3 d起开始被动膝关节功能锻炼，对前交叉韧带止点撕脱骨折的术后3周开始膝关节屈曲锻炼。术后12周内禁止负重，12周后骨折多已达影像学愈合，应循序渐进的由膝关节的部分负重过渡到完全负重的康复锻炼。

［1］彭阿钦．骨折手术治疗原理．人民卫生出版社，2007∶351．

［2］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of four models of total knee replacement prosthesis ．J Bone Joint Surg，1976，6∶754-765．

［3］Lachiewicz P，Funcik T．Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibialp lateau fracture．Clin Orthop，1990(259)∶210-215．

［4］张贵林，荣国威，吴新宝，等．胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析．中华骨科杂志，2000，20(4)∶219-221．

［5］林剑，陆凯．国产锁定钢板治疗胫骨平台骨折32例分析．浙江临床医学，2008，10(1)∶47．4

［6］彭辉煌，朱亚平，韦兆祥．锁定加压钢板结合同种异体骨治疗胫骨平台骨折．中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2):137．

［7］张贵林，荣国威，吴新宝，等．胫骨平台骨折手术复位效果不佳原因分析．中华骨科杂志，2000，4:219．

［8］高济宇，刘再光．双钢板内固定治疗严重胫骨平台骨折27例．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1):77．